患者病情评估完整版资料.docx
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患者病情评估完整版资料
患者病情评估（完整版）资料
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关于印发《患者病情评估管理制度》的通知
为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。
一、定义
病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
二、目的及意义
把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。
三、评估人员资质
对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。
四、评估重点范围：
门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。
五、评估内容：
评估病情描述、诊疗方法及效果、风险（手术、操作、药物）、预后等。
六、评估操作程序
门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。
护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。
七、评估要求
1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；
2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；
3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；
4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。
附件：
1、评估标准、格式和评估时限
2、入院患者病情评估表
2021年12月14日
附件1
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
（见附件2）
入院8h内
急诊患者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
术前讨论
术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录（头盆评估）、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化
病程记录
病情变化后即时
发生病重、病危
上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等
发生病重、病危后即时
发生抢救
抢救记录
抢救后即时
出院前
出院小结
出院前
护理评估
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注：
评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
附件2
入院患者病情评估表
基
本
情
况
姓名性别年龄科室
住院号床号入院时间第次入院
诊断
入院方式：
口步行口轮椅口平车口背入（抱入）口其他
联系人联系方式与患者关系
社会保障情况：
口城镇居民口职工医保口新农合口自费口其他
基
本
情
况
评
估
营养状况：
口良好口一般口不良口严重不良
心理状况：
口情绪稳定口情绪不稳定口焦虑口抑郁
药物或食物过敏：
口无口有：
大小便：
口正常口异常：
意识状态：
口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其他：
自主能力：
口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他：
生命体征：
TPRBP体重
病情严重程度：
口病危口病重口疑难口一般
是否有合并症：
口无口有：
是否需要输血：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否需要全科讨论：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否需要院内会诊：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否需要外院会诊：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否需要转科：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否需要转院：
口是口否口进一步诊治后再决定
是否属于15天内再次入院：
口否口是，原因
是否属于再次手术：
口否口是，原因：
口周期或序贯治疗
口出院后新发疾病口原有病情加重或反复口出现并发症口其他
风
险
因
素
评
估
心脑血管系统：
口无口有：
呼吸系统：
口无口有：
消化系统：
口无口有：
神经系统：
口无口有：
其他：
口无口有：
其
他
不良后果及预后：
患方注意事项：
诊疗计划：
评估等级：
口一般口病重口病危处置结果：
口收治口转院
护理等级：
口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理
收集资料时间：
评估医师签名：
上级医师签名：
此表留存患者病历
住院患者膳食管理制度
饮食医嘱
1患者入院后，主管医生在医嘱单上为患者开出饮食医嘱，包括禁食、普食、特殊饮食或肠内/外营养等，并基本上与饮食手册上的术语和解释相符合。
2开饮食医嘱时，应考虑以下几方面因素：
2.1患者年龄。
2.2营养状况或需求。
2.3饮食爱好及宗教信仰。
2.4病情及治疗计划。
3饮食医嘱应包括食物过敏史。
4患者入院后第一餐可以采用口头医嘱，但是从第二餐开始必须有饮食医嘱。
5配餐员在正式送餐前，将电脑饮食医嘱单与患者餐盘进行核对，以确保提供给患者的饮食与医生的饮食医嘱保持一致；若有不符，及时纠正。
6对有疑问的饮食医嘱，营养师必须与主管医生核实后方可执行。
7根据饮食医嘱，做好饮食宣教和出院指导，包括药物与食物的相互作用，并在病历上记录宣教内容及患者/家属对此宣教的反应。
患者餐饮服务
1提倡低脂、高纤维的水果、蔬菜、谷类及其它有利于患者健康的食物，不提供含酒精成分的饮料；自备饮食患者须经主管医生同意并按医嘱要求准备。
2对于每一种饮食医嘱，营养室应准备尽可能多的菜谱供患者选择，同时考虑患者的民族特点/宗教信仰，在营养师指导下按要求为患者提供饮食。
3饮食供应应严格遵守医嘱，并在规定时间内提供：
3.1普食：
早餐：
6:
30—7:
00；中餐：
11:
15—12:
30；晚餐：
17:
00—18:
15。
3.2根据医嘱、营养师推荐或患者需求，为下列患者提供餐间点心：
a流质患者：
每天供应六次，除早、中、晚三餐外，另加三次，时间为9:
00—9:
30，14:
00—14:
30，19:
30—20:
00；b半流质患者：
每天供应五次，除早、中、晚三餐外，另加两次，时间为9:
00—9:
30，14:
00—14：
30。
4责任护士职责：
新患者入院或住院患者出院时，应及时通知营养科送餐员以增减饮食。
帮助患者饭前洗手，并帮助送餐员一起分发饭菜。
观察患者进食情况，并根据要求作好记录。
对于禁食时间超过24小时的患者，责任护士在患者床头设备带上挂红色禁食牌。
5送餐员职责：
在护士协助下尽快将餐盘送至病员处以确保食物温度。
饭后将餐盘从病房及时取回并清洗消毒。
6分发饭菜时，遵守食品行业卫生要求，并核对以下内容：
6.1病员姓名和床号。
6.2饮食医嘱和食物类型。
7送餐员及时记录供应饭菜时所遇到的问题，营养科及时采取纠正措施并记录，该记录应保存3个月。
饮食服务的范围
1营养食堂为住院患者提供如下的常规服务项目：
1.1饮食服务：
a根据医嘱为患者提供一日三餐；
b根据医嘱、营养师推荐或患者要求提供餐间点心；
c为不能在就餐时间进餐的患者提供点心；
d为普食和绝大部分饮食治疗患者提供菜单；
e经营养科主任同意，为患者提供饮食特需服务，加收一定的服务费。
1.2医学营养治疗：
a有营养问题的患者由营养师作进一步评估；
b根据医生饮食医嘱，为患者及家属提供营养指导；
c根据患者需求，营养师进行营养素摄入量分析，作为营养摄入的依据；
d在对患者营养状况再评估的基础上，根据营养问题的严重程度和营养需要，制定营养治疗计划，提供个性化营养治疗。
2根据部门防灾计划，在医院及所在地区遇到灾难性事件时，营养部应准备食物满足医院员工和患者的需要。
3职工食堂、营养食堂为医院员工、参观者、学生提供饮食服务；陪客食堂为来院探视患者的家属和其他外来人员提供饮食服务。
住院患者营养治疗
1患者入院后，主管医生对初步确定存在营养风险的患者提出营养师会诊要求，有关营养师营养评估和再评估的规定详见“患者评估与再评估的规定”第四款。
2营养师对患者作全面营养评估后，如确定患者确实存在营养风险，则应在参考主管医生、责任护士意见的基础上，制定营养计划，据此计划为患者提供营养治疗，观察患者营养改善情况，并在病历中做好记录。
必要时，患者家属一起参与计划的制定、实施和评价过程。
3医学营养治疗方案应根据中国营养学会及临床营养治疗的相关规定执行。
4根据营养条例，对某些特殊患者，根据医生医嘱和营养师要求，由营养师作营养素摄入量分析。
除有特殊原因，一般的营养分析需维持2天，并把结果记录在营养病程单中。
5对营养摄入不良的患者，营养师可采用下列方式来改善患者营养状况：
5.1鼓励患者多摄入高营养的食物，并改变不良饮食习惯。
5.2在餐间为患者提供高热量、高蛋白的饮食。
5.3与责任护士交流，协助患者多进食。
5.4建议主管医生采用添加高能营养药物的方式补充。
6对出院时有特殊饮食要求的患者必须根据需要给予出院饮食宣教和指导，并记录。
患者误吸风险评估表
病区科室床号姓名性别
年龄住院号入院时间诊断
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
1.年龄
10-49岁
50-80岁
>80岁或<10岁
2.神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3.痰
少
多+稠
多+稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
5.饮食
禁食
普食
流质或半流质
6.体位
半卧≥30°
半卧<30°
平卧
7.饮水实验
1级
2级
3级及以上
8.人工气道机械通气
无
有
/
总分
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
评估要求：
入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。
护理措施：
低度危险：
一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。
健康宣教是此类患者的重点，包括：
饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。
留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险：
此类患者多需留置胃管
1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。
2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。
3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：
成人可选择14号胃管。
4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。
7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。
评估说明:
1.年龄：
3分指>80岁或<10岁
2分指50-80岁
1分指10-49岁
2.神志：
3分指昏迷
2分指神志清但使用镇静药物
1分指神志清
3.痰：
3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠
1分指痰液量多粘且稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：
3分指有合并2种及以上疾病
2分指有合并1种疾病
1分指无以上疾病
5.饮食：
3分指流质或半流质，包括鼻饲流质
2分指普食，包括软食
1分指禁食
6.体位：
3分指平卧位
2分指半卧位体位<30°
1分指半卧体位≥30°
7.饮水实验：
患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级
1级
5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
2级
5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
3级
5S以上能一次咽下但有呛咳
4级
5S以上分2次以上咽下有呛咳
5级
屡屡呛咳，10S内全量咽下困难
3分指3级及以上
2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
8.人工气道机械通气：
2分指气管切开/气管插管机械通气
1分指无气管切开/气管插管机械通气
举例：
情景一：
11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食
患者误吸风险评估表
病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男
年龄80岁住院号200651234入院时间诊断COPD、糖尿病、高血压
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
11.1
11.8
11.9
1.年龄
10-49岁
50-80岁
>80岁或<10岁
2
2
2
2.神志
清醒
清醒+镇静
昏迷
3
1
3
3.痰
少
多+稠
多+稀薄
2
1
2
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症
无
1种
1种以上
1
1
2
5.饮食
禁食
普食
流质或半流质
1
3
1
6.体位
半卧≥30°
半卧<30°
平卧
1
1
1
7.饮水实验
1级
2级
3级及以上
3
3
3
8.人工气道机械通气
无
有
/
2
1
2
总分
15
13
16
评价标准
10-12分为低度危险
13-18分为中度危险
19-23分为重度危险
评估者签名
程
念
开
程
念
开
程
念
开
情景二：
11月8日神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质
情景三：
11月9日出现脑出血，昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食
升级会员 