患者病情评估完整版资料.docx

1、患者病情评估完整版资料患者病情评估（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）关于印发患者病情评估管理制度的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、

2、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字

3、确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按手术风险评估制度实施。护理相关评估按护理评估制度、防范患者坠床与跌倒管理制度、压疮管理制度等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和

4、支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表 2021年12月14日 附件1 评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院普通患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师首次查房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室

5、前离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出前转入24h内住院时间7天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间30天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估

6、表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以病历书写基本规范为准。附件2 入院患者病情评估表基本情况姓 名 性 别 年 龄 科 室 住院号 床 号 入院时间 第 次入院诊 断 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他联系人 联系方式 与患者关系 社会保障情况：口城镇居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其他基本情况评估营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁药物或食物过敏： 口无 口有： 大小便： 口正常 口异常： 意识状态： 口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其他： 自主能力： 口正常 口偏瘫

7、 口截瘫 口全瘫 口其他： 生命体征： T P R BP 体重 病情严重程度：口病危 口病重 口疑难 口一般是否有合并症：口无 口有： 是否需要输血： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要全科讨论：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要院内会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要外院会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转科： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转院： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院： 口否 口是，原因 是否属于再次手术： 口否 口是，原因：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口出现并发症 口其他风险因素评

8、估心脑血管系统： 口无 口有： 呼 吸 系 统 ： 口无 口有： 消 化 系 统 ： 口无 口有： 神 经 系 统 ： 口无 口有： 其 他： 口无 口有： 其他不良后果及预后：患方注意事项：诊疗计划：评估等级： 口一般 口病重 口病危 处置结果： 口收治 口转院护理等级： 口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理收集资料时间： 评估医师签名：上级医师签名：此表留存患者病历住院患者膳食管理制度饮食医嘱1 患者入院后，主管医生在医嘱单上为患者开出饮食医嘱，包括禁食、普食、特殊饮食或肠内/外营养等，并基本上与饮食手册上的术语和解释相符合。 2 开饮食医嘱时，应考虑以下几方面因素： 2.1 患

9、者年龄。 2.2 营养状况或需求。 2.3 饮食爱好及宗教信仰。 2.4 病情及治疗计划。 3 饮食医嘱应包括食物过敏史。 4 患者入院后第一餐可以采用口头医嘱，但是从第二餐开始必须有饮食医嘱。 5 配餐员在正式送餐前，将电脑饮食医嘱单与患者餐盘进行核对，以确保提供给患者的饮食与医生的饮食医嘱保持一致；若有不符，及时纠正。 6 对有疑问的饮食医嘱，营养师必须与主管医生核实后方可执行。 7 根据饮食医嘱，做好饮食宣教和出院指导，包括药物与食物的相互作用，并在病历上记录宣教内容及患者/家属对此宣教的反应。患者餐饮服务1 提倡低脂、高纤维的水果、蔬菜、谷类及其它有利于患者健康的食物，不提供含酒精成分

10、的饮料；自备饮食患者须经主管医生同意并按医嘱要求准备。 2 对于每一种饮食医嘱，营养室应准备尽可能多的菜谱供患者选择，同时考虑患者的民族特点/宗教信仰，在营养师指导下按要求为患者提供饮食。 3 饮食供应应严格遵守医嘱，并在规定时间内提供： 3.1 普食：早餐：6:307:00；中餐：11:1512:30；晚餐：17:0018:15。 3.2 根据医嘱、营养师推荐或患者需求，为下列患者提供餐间点心： a 流质患者：每天供应六次，除早、中、晚三餐外，另加三次，时间为9:009:30，14:0014:30，19:3020:00；b 半流质患者：每天供应五次，除早、中、晚三餐外，另加两次，时间为9:0

11、09:30，14:0014：30。4 责任护士职责： 新患者入院或住院患者出院时，应及时通知营养科送餐员以增减饮食。 帮助患者饭前洗手，并帮助送餐员一起分发饭菜。 观察患者进食情况，并根据要求作好记录。 对于禁食时间超过24小时的患者，责任护士在患者床头设备带上挂红色禁食牌。 5 送餐员职责： 在护士协助下尽快将餐盘送至病员处以确保食物温度。 饭后将餐盘从病房及时取回并清洗消毒。 6 分发饭菜时，遵守食品行业卫生要求，并核对以下内容： 6.1 病员姓名和床号。 6.2 饮食医嘱和食物类型。 7 送餐员及时记录供应饭菜时所遇到的问题，营养科及时采取纠正措施并记录，该记录应保存3个月。饮食服务的范

12、围1 营养食堂为住院患者提供如下的常规服务项目： 1.1 饮食服务： a 根据医嘱为患者提供一日三餐； b 根据医嘱、营养师推荐或患者要求提供餐间点心； c 为不能在就餐时间进餐的患者提供点心； d 为普食和绝大部分饮食治疗患者提供菜单； e 经营养科主任同意，为患者提供饮食特需服务，加收一定的服务费。 1.2 医学营养治疗： a 有营养问题的患者由营养师作进一步评估； b 根据医生饮食医嘱，为患者及家属提供营养指导； c 根据患者需求，营养师进行营养素摄入量分析，作为营养摄入的依据； d 在对患者营养状况再评估的基础上，根据营养问题的严重程度和营养需要，制定营养治疗计划，提供个性化营养治疗。

13、 2 根据部门防灾计划，在医院及所在地区遇到灾难性事件时，营养部应准备食物满足医院员工和患者的需要。3 职工食堂、营养食堂为医院员工、参观者、学生提供饮食服务；陪客食堂为来院探视患者的家属和其他外来人员提供饮食服务。住院患者营养治疗1 患者入院后，主管医生对初步确定存在营养风险的患者提出营养师会诊要求，有关营养师营养评估和再评估的规定详见“患者评估与再评估的规定”第四款。 2 营养师对患者作全面营养评估后，如确定患者确实存在营养风险，则应在参考主管医生、责任护士意见的基础上，制定营养计划，据此计划为患者提供营养治疗，观察患者营养改善情况，并在病历中做好记录。必要时，患者家属一起参与计划的制定、

14、实施和评价过程。 3 医学营养治疗方案应根据中国营养学会及临床营养治疗的相关规定执行。 4 根据营养条例，对某些特殊患者，根据医生医嘱和营养师要求，由营养师作营养素摄入量分析。除有特殊原因，一般的营养分析需维持2天，并把结果记录在营养病程单中。 5 对营养摄入不良的患者，营养师可采用下列方式来改善患者营养状况： 5.1 鼓励患者多摄入高营养的食物，并改变不良饮食习惯。 5.2 在餐间为患者提供高热量、高蛋白的饮食。 5.3 与责任护士交流，协助患者多进食。 5.4 建议主管医生采用添加高能营养药物的方式补充。 6 对出院时有特殊饮食要求的患者必须根据需要给予出院饮食宣教和指导，并记录。 患者误

15、吸风险评估表病区 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 诊断 评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分1.年龄10-49岁50-80岁80岁或10岁2.神志清醒清醒+镇静昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上5.饮食禁食普食流质或半流质6.体位半卧30半卧80岁或10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清3.痰：3分指痰液少 2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有

16、合并1种疾病 1分指无以上疾病5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位80岁或10岁2222.神志清醒清醒+镇静昏迷3133.痰少多+稠多+稀薄2124.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上1125.饮食禁食普食流质或半流质1316.体位半卧30半卧30平卧1117.饮水实验1级2级3级及以上3338.人工气道机械通气无有/212总分151316评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名程念开程念开程念开情景二：11月8日 神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质情景三：11月9日 出现脑出血，昏迷 气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食