精品外科护理学案例及分析doc.docx

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精品外科护理学案例及分析doc

病例分析1

患者，男性，70岁。

因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院

入院时查体：

T37.8°C,P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHgo意识模糊，唇卦皮肽潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。

桶状胸，两肺散在干湿罗音。

心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝肋下3cm,质软，肝颈静脉返流征（+）,脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿

化验检查：

WBC13.2X109/L,中性0.83。

血气分析：

PaO250mmHg,PaCO265mmHg

初步诊断

慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病（失代偿期）肺性脑病

处理要点

1、抗感染：

氨节青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注2、解痉平喘：

氨茶碱静脉注射

3、利尿：

速尿4、呼吸兴奋剂：

尼可刹米5、化痰：

必嗽平6、吸氧

护理诊断：

急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关

预期结果：

三天内意识障碍减轻或恢复正常

护理措施：

1.安置ICU,心电监护

2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位；做好保护性防范，以防意外（如加床栏，约束带等）

3.保持环境安静，空气新鲜，适宜的温（18-20°C）湿（50-60%渡

4.给氧，持续低流量（l-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧

5.暂禁食，必要时给高蛋白、高脂肪、高维生素的流质饮食鼻饲

6.记24小时出入量

7.测生命体征qlh

8.做好口腔，皮肤护理

9.按医嘱给尼可刹米静滴，速度不宜过快，及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化，若出现恶心呕吐、烦躁不安、面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重肌肉抽搐者应及时停药

10.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气

11.严密观察下列病情变化，并及时记录及通知医生

（1）神志、意识障碍是否加重、瞳孔的大小

（2）皮肤紫纳、潮红、球结膜充血是否好转

（3）呼吸深浅、频率和节律、心率和血压

（5）痰量及性状、尿量及粪色

（6）浮肿是否消退

12.监测血电解质、血气分析值等变化

评价：

三天内病人意识障碍减轻或恢复正常

护理诊断：

气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少，导致V/Q比例失调有关

预期结果：

患者一周内呼吸困难减轻或缓解，血气分析值恢复正常

护理措施：

1.安置ICU,心电监护

2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位

3.给氧，持续低流量（l-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧

4.记24小时出入量

5.测生命体征qlh

6.病人清醒后，指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸

7.按医嘱给支气管解痉剂，如氨茶碱静脉注射，速度要缓慢，不得少于15分钟，注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应；慎用吗啡和镇静剂如安定等

8.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气

9.监测血电解质、血气分析值等变化

评价：

经抢救治疗及护理，病人呼吸困难缓解，血气分析值恢复正常

护理诊断：

清理呼吸道无效/与呼吸道分泌物过多或粘稠、咳嗽无力、意识障碍等有关

预期结果：

病人能有效咳嗽，痰易咳出，痰量减少咳嗽减轻（或保持呼吸道通畅）

护理措施：

1.评估痰的性状、量、色、气味

2.每班听肺呼吸音，评估病人咳痰能力

3.鼓励病人多饮水

4.保持呼吸道通畅，促进痰液引流：

（1）对清醒患者鼓励用咳嗽排痰（指导并协助有效咳嗽）

（2）对咳痰无力患者可湿化呼吸道，并定时（每1-2小时一次）翻身拍背，边拍边鼓励病人咳嗽

（3）神志不清患者可进行机械吸痰，需注意无菌操作，吸痰前充分给氧，抽吸压力要适当，动作须轻柔，边吸边旋转边向外提拉鼻导管，每次吸痰时间不超过15秒，以免加重缺氧

5.按医嘱正确使用抗生素，注意皮试、疗效及副作用；静滴要维持24小时有效血浓度

6.按医嘱给祛痰、平喘等药物，注意疗效及副作用

评价：

经精心医治及护理，病人于一周内咳嗽减轻，痰易咳出，痰量减少

护理诊断：

心输出量减少/与肺动脉高压、右心后负荷过重、心肌收缩力下降等有关

预期结果：

病人能维持有效的心输出量，表现为血压、脉搏等正常

护理措施：

略

护理诊断：

体液过多/与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等有关

预期结果：

一周内病人水肿减轻，表现为尿量增加、下肢水肿好转，体重下降（<2Kg左右）护理措施：

略

病例分析2

男性，29岁，住院号38062。

因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天，于2002年5月10号入院。

患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达39.5°C,两颍部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。

曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头抱拉定口服，症状无好转。

起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小便如常。

既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。

体检：

T39.5°C,P96次/分，BP110/70mmHg。

神志清，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫细口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。

右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。

心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。

肝脾未及，移浊阴性。

血象：

WBC12.2X109/L,N0.94,L0.06,ESR64mm/h„胸部X线：

右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。

初步诊断为右下大叶性肺炎

护理诊断：

体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。

预期结果：

三天内体温下降或恢复正常

护理措施：

1、评估病人体温过高的早期症状和体征

2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位

3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿

4、测T、P、R、BPq4h，体温突升或骤降需随时测量并记录

5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥

6、做好口腔护理，应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口

7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告

评价：

经精心护理病人于三天内体温恢复正常

病例分析3

患者，男性，30岁，农民。

因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。

体检：

T36.2°C,R24次/分，P104次/分，BP10.6/6.7kPa（80/50mmHg）„神清，口唇轻度发绡，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。

右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。

余无殊。

实验室检查：

血白细胞18.7X109/L,N>90%,并见中毒性颗粒。

X线胸片：

右下肺大片密度增高阴影。

入院初步诊断：

中毒性月市炎

治疗原则：

1、一般治疗；

2、补充血容量：

低分子右旋糖酎，5%葡萄糖盐水；

3、纠正酸中毒：

5%碳酸氢钠静滴；

4、血管活性药物：

多巴胺、阿拉明静滴；

5、糖皮质激素：

地塞米松；

6、抗生素：

氨节青霉素、丁胺卡那霉素静滴；

护理诊断：

组织灌注量改变/与以下因素有关

%1细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少

%1心肌收缩力减弱，心输出量降低

%1高热、代谢率增加而摄入不足

预期结果：

三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。

护理措施：

（1）安置ICU,专人护理

（2）去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋

（3）做好心理护理、限制探视

（4）给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水，暂不能进食可静脉补液

（5）迅速给高流量（以4〜6L/min为宜）鼻导管持续给氧，保持呼吸道通畅

（6）准确记24小时出入量

⑺测T、BP、R、P、q.l.h,直到稳定

8）迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉切开，

要妥善安排输液顺序：

%1一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酎，后输5%GNS,速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP调整滴速（以中心静脉压不超过10cmH2O,尿量在30ml/h以上为宜），输液不宜过多过快，以免引起心衰和肺水肿。

如血容量已补足，尿量仍＜400ml/d,比重＜1.018,应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭

%1在以上液体中加入地塞米松和抗生素。

抗生素应早期、足量、有效、联用、静脉给药。

氨节青霉素先做皮试，用药过程要观察有无全身及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度（并注意疗效及副作用）

%1另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入

%1碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速（维持SBP在90〜lOOmmHg）

%1保持静脉输液通畅，防止药液外漏

（9）严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系

%1意识状态：

先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度

%1血压：

常在10.6/6.7Kpa（80/50mmHg）以下，脉压差小，提示心输出量减少，有效血容量不足，病重15'-30'测一次

%1P：

细弱不规则或不易触及表示血容量不足或心衰

©R：

早期浅快，后期不规则，呼衰

%1T：

可高热，超高热或不升，若高热骤降至常温以下示休克先兆

%1皮肤色泽、温、湿度，反映皮肤血流灌注情况，四肢厥冷，示灌注不足

%1出血倾向：

出血点、紫瘢或针头易塞，表示DIC可能

%1尿量：

常少尿或无尿，因肾缺血或肾小管坏死所，致必要时留置导尿（每h记录•-次,＞30ml/h尚好）

（10）根据病情监测电解质，血气分析，并按医嘱予以处理

评价：

经医护人员的及时抢救及治疗，病人血压和脉搏已稳定在正常范围内

病例分析4

患者张XX,男性，35岁，午后低热、乏力、盗汗已月余，伴干咳，少量粘液痰。

今晨于吸烟后突然出现刺激性呛咳,并咯出鲜血约300ml左右，急诊而入院。

体检：

神清，情绪紧张，消瘦，面色略苍白，T38.8°C,P100次/分，BP108/70mmHg,R22次/分，心率100次/分，律齐，右上肺锁骨上、下可闻及细湿罗音。

X线显示右上肺野中、外带可见百絮状阴影，辿缘模糊，其中有约2cm透亮区。

血象：

WBC11X109/L,淋巴0.45,中性0.55。

血红蛋白10g/L,ESR72mm/h,痰中找到结核菌。

初步诊断：

浸润型肺结核痰菌（+）,进展期伴大咯血

治疗原则：

1、一般治疗

2、垂体后叶素静滴

3、给短程化疗方案2HRS/4HR

4、配血备用，必要时输血

（1）潜在并在症:

窒息/与大咯血阻塞气道有关

（2）体温过高/与结核菌感染有关

（3）营养失调:

低于机体需要量/与机体消耗增加,食欲减退有关

（4）知识缺乏/与缺乏本病防治知识有关

（或焦虑/与对本病的预后不了解有关）

护理诊断：

潜在并在症:

窒息

预期结果：

不发生窒息

护理措施：

（1）绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，以利健侧通气和防止病灶扩散

（2）解释咯血的原因与病情的关系，即使咯血量较多，输血可纠正，以消除病人紧张心理，指导病人将血轻轻咯出，说明屏气的严重危害性。

对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时按医嘱给小剂量镇静剂、止咳剂；但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强止咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢而发生窒息。

（3）暂禁食，咯血停止后给少量温凉流质或半流质（多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅。

）

（4）准备好抢救用物，如吸引器（留置床边