精品外科护理学案例及分析doc.docx

1、精品外科护理学案例及分析doc病例分析1患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8C, P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHgo意识模糊，唇卦皮肽潮红多汗，球结膜充血，颈 静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm,质软，肝颈 静脉返流征( + ),脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿化验检查：WBC 13.2X109/L,中性 0.83。血气分析：PaO2 50mmHg, PaCO2 65mmHg初步诊断慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病(失代偿

2、期)肺性脑病处理要点1、抗感染：氨节青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注2、解痉平喘：氨茶碱静脉注射3、利尿：速尿4、呼吸兴奋剂：尼可刹米5、化痰：必嗽平6、吸氧护理诊断：急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关预期结果：三天内意识障碍减轻或恢复正常护理措施：1.安置ICU,心电监护2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位；做好保护性防范，以防意外(如加床栏，约束带等)3.保持环境安静，空气新鲜，适宜的温(18-20C)湿(50-60%渡4.给氧，持续低流量(l-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧5.暂禁食，必要时给高蛋白、高脂肪、高维生素的流质饮食鼻饲6.记24小时出入量

3、7.测生命体征qlh8.做好口腔，皮肤护理9.按医嘱给尼可刹米静滴，速度不宜过快，及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化，若出现恶心呕吐、烦躁不安、 面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重肌肉抽搐者应及时停药10.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气11.严密观察下列病情变化，并及时记录及通知医生(1)神志、意识障碍是否加重、瞳孔的大小(2)皮肤紫纳、潮红、球结膜充血是否好转(3)呼吸深浅、频率和节律、心率和血压(5)痰量及性状、尿量及粪色(6)浮肿是否消退12.监测血电解质、血气分析值等变化评价：三天内病人意识障碍减轻或恢复正常护理诊断：气体交换受

4、损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少，导致V/Q比例失调有关预期结果：患者一周内呼吸困难减轻或缓解，血气分析值恢复正常护理措施：1.安置ICU,心电监护2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位3.给氧，持续低流量(l-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧4.记24小时出入量5.测生命体征qlh6.病人清醒后，指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸7.按医嘱给支气管解痉剂，如氨茶碱静脉注射，速度要缓慢，不得少于15分钟，注意有无血压下降、心律失常、心跳 骤停等副反应；慎用吗啡和镇静剂如安定等8.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气9.监测血电解质、血气分析值等变化评价：经

5、抢救治疗及护理，病人呼吸困难缓解，血气分析值恢复正常护理诊断：清理呼吸道无效/与呼吸道分泌物过多或粘稠、咳嗽无力、意识障碍等有关预期结果：病人能有效咳嗽，痰易咳出，痰量减少咳嗽减轻(或保持呼吸道通畅)护理措施：1.评估痰的性状、量、色、气味2.每班听肺呼吸音，评估病人咳痰能力3.鼓励病人多饮水4.保持呼吸道通畅，促进痰液引流：(1)对清醒患者鼓励用咳嗽排痰(指导并协助有效咳嗽)(2)对咳痰无力患者可湿化呼吸道，并定时(每1-2小时一次)翻身拍背，边拍边鼓励病人咳嗽(3)神志不清患者可进行机械吸痰，需注意无菌操作，吸痰前充分给氧，抽吸压力要适当，动作须轻柔，边吸边旋转边 向外提拉鼻导管，每次吸痰

6、时间不超过15秒，以免加重缺氧5.按医嘱正确使用抗生素，注意皮试、疗效及副作用；静滴要维持24小时有效血浓度6.按医嘱给祛痰、平喘等药物，注意疗效及副作用评价：经精心医治及护理，病人于一周内咳嗽减轻，痰易咳出，痰量减少护理诊断：心输出量减少/与肺动脉高压、右心后负荷过重、心肌收缩力下降等有关预期结果：病人能维持有效的心输出量，表现为血压、脉搏等正常护理措施：略护理诊断：体液过多/与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等有关预期结果：一周内病人水肿减轻，表现为尿量增加、下肢水肿好转，体重下降(90%,并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。入院初步诊断：中毒性月市炎治疗原则：1、

7、 一般治疗；2、 补充血容量：低分子右旋糖酎，5%葡萄糖盐水；3、 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴；4、 血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；5、 糖皮质激素：地塞米松；6、 抗生素：氨节青霉素、丁胺卡那霉素静滴；护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关%1细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少%1心肌收缩力减弱，心输出量降低%1高热、代谢率增加而摄入不足预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。护理措施：(1)安置ICU,专人护理(2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋(3)做好心理护理、限制探视(4)给高热量、高蛋白、高维生素易

8、消化流质饮食，鼓励多饮水，暂不能进食可静脉补液(5)迅速给高流量(以46L/min为宜)鼻导管持续给氧，保持呼吸道通畅(6)准确记24小时出入量测T、BP、R、P、q.l.h,直到稳定8)迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉切开，要妥善安排输液顺序：%1一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酎，后输5%GNS,速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP 调整滴速(以中心静脉压不超过10cmH2O,尿量在30ml/h以上为宜)，输液不宜过多过快，以免引起心衰和肺水肿。 如血容量已补足，尿量仍400ml/d,比重1.018,应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭%1在以上液

9、体中加入地塞米松和抗生素。抗生素应早期、足量、有效、联用、静脉给药。氨节青霉素先做皮试，用药 过程要观察有无全身及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度(并注意疗效及副作用)%1另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入%1碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速(维 持 SBP 在 90lOOmmHg)%1保持静脉输液通畅，防止药液外漏(9)严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系%1意识状态：先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度%1血压：常在10.6/6.7Kpa (80/ 50mmHg)以

10、下，脉压差小，提示心输出量减少，有效血容量不足，病重15-30测一 次%1P：细弱不规则或不易触及表示血容量不足或心衰R：早期浅快，后期不规则，呼衰%1T：可高热，超高热或不升，若高热骤降至常温以下示休克先兆%1皮肤色泽、温、湿度，反映皮肤血流灌注情况，四肢厥冷，示灌注不足%1出血倾向：出血点、紫瘢或针头易塞，表示DIC可能%1尿量：常少尿或无尿，因肾缺血或肾小管坏死所，致必要时留置导尿(每h记录-次,30ml/h尚好)(10)根据病情监测电解质，血气分析，并按医嘱予以处理评价：经医护人员的及时抢救及治疗，病人血压和脉搏已稳定在正常范围内病例分析4患者张XX,男性，35岁，午后低热、乏力、盗汗

11、已月余，伴干咳，少量粘液痰。今晨于吸烟后突然出现刺激性呛咳, 并咯出鲜血约300ml左右，急诊而入院。体检：神清，情绪紧张，消瘦，面色略苍白，T38.8C, P100次/分，BP 108/70mmHg, R22次/分，心率100次/分， 律齐，右上肺锁骨上、下可闻及细湿罗音。X线显示右上肺野中、外带可见百絮状阴影，辿缘模糊，其中有约2cm透亮区。血象：WBC 11X109/L,淋巴0.45, 中性0.55。血红蛋白10g/L, ESR 72mm/h,痰中找到结核菌。初步诊断：浸润型肺结核 痰菌(+),进展期伴大咯血治疗原则：1、一般治疗2、 垂体后叶素静滴3、 给短程化疗方案2HRS/4HR4

12、、 配血备用，必要时输血(1)潜在并在症:窒息/与大咯血阻塞气道有关(2)体温过高/与结核菌感染有关(3)营养失调:低于机体需要量/与机体消耗增加,食欲减退有关(4)知识缺乏/与缺乏本病防治知识有关(或焦虑/与对本病的预后不了解有关)护理诊断：潜在并在症:窒息预期结果：不发生窒息护理措施：(1)绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，以利健侧通气和防止病灶扩散(2)解释咯血的原因与病情的关系，即使咯血量较多，输血可纠正，以消除病人紧张心理，指导病人将血轻轻咯出， 说明屏气的严重危害性。对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时按医嘱给小剂量镇静剂、止咳剂；但对年老体弱、肺功能 不全者要慎用强止咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢而发生窒息。(3)暂禁食，咯血停止后给少量温凉流质或半流质(多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅。)(4)准备好抢救用物，如吸引器(留置床边