血库质量手册.docx

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血库质量手册

文件类别：

医疗管理

编码：

XC-DJPS-YLGL-XK-001-01

初审人：

审核人：

批准人：

初审日期：

2014年1月20日

批准日期：

2014年10月20日

执行日期：

2014年10月20日

回顾日期：

2014年10月20日

血库质量手册

襄城县人民医院血库

一、质量方针质量目标............................................................................4

二、临床输血管理委员会组成..................................................................6

三、临床输血管理委员会职责.................................................................7

四、临床用血管理办法............................................................................9

五、血库主任职责............................................................................12

六、临床医师职责............................................................................13

七、临床护士职责............................................................................13

八、血库工作人员岗位职责..................................................................15

九、血库工作制度............................................................................18

一十、血库质量管理制度...........................................................................19

一十一、血库配血工作制度..........................................................................20

一十二、血库发血工作制度..........................................................................20

一十三、血液入库、出库管理制度..................................................................21

一十四、考勤制度.................................................................................21

一十五、安全保卫管理制度...........................................................................22

一十六、培训制度.................................................................................22

一十七、差错登记、报告及处理制度.............................................................23

一十八、业务档案、资料管理制度................................................................23

一十九、试剂、消耗品的购买、申请、验收储存管理制度................................24

二十、仪器管理制度............................................................................24

二十一、输血签字手续的管理制度.............................................................25

二十二、血库突发事件应急制度................................................................25

二十三、血液报废管理制度.........................................................................26

二十四、储血室管理制度............................................................................26

二十五、配血室管理制度............................................................................27

二十六、发血室管理制度............................................................................27

二十七、临床输血信息反馈制度..................................................................28

二十八、血液报废审批与处理制度..............................................................29

二十九、取血核对制度............................................................................30

三十、输血核对制度............................................................................30

三十一、血液贮存制度............................................................................31

三十二、血液发放制度............................................................................32

三十三、血库的医院感染管理制度..............................................................33

三十四、消毒隔离制度............................................................................34

三十五、输血文档保存管理制度..................................................................35

三十六、输血管理制度与规范......................................................................36

三十七、投诉处理制度............................................................................37

三十八、输血不良反应报告、登记、处理制度...............................................38

三十九、血库一般应急措施.........................................................................39

四十、血型安全鉴定制度............................................................................41

四十一、内科输血指南...........................................................................42

四十二、手术及创伤输血指南......................................................................44

四十三、自身输血指南............................................................................45

四十四、成分输血指南............................................................................47

四十五、术中控制性低血压技术指南...........................................................49

四十六、关于最低库存血量的规定..............................................................49

四十七、襄城县人民医院应急用血管理预案................................................50四十八、稀有血型患者应急用血管理..................................................................50

四十九、输血过程的质量控制......................................................................51

五十、临床输血的质量评价指标..................................................................52

五十一、血型鉴定和配血试验的质量评定....................................................53

五十二、关键环节和过程控制管理..............................................................54

五十三、设备的质量管理............................................................................56

五十四、医护人员对紧急封存病历中有关临床用血的内容全员知晓............57

五十五、血库工作手册............................................................................58

五十六、围手术期血液保护制度..................................................................60

五十七、工作环节交接制度.........................................................................63

五十八、输血记录与保留血样的规定..........................................................64

五十九、设备管理制度............................................................................64

六十、临床输血反应及输血感染疾病的调查处理制度................................65

六十一、临床输血会诊制度.......................................................................66

一、质量方针质量目标

目的：

不断完善和改进质量管理体系，始终坚持质量第一；按血库质

量目标完成任务。

1.按照采供血机构和血液管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。

为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断的服务。

2.根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。

3.进行受血者输血前相关实验室检查。

4.开展自身输血。

5.开展血液治疗。

6.向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。

7.结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。

8.教学。

9.宣传和动员无偿献血。

10.接受中心血站的专业技术指导。

血库质量方针

不断完善和改进质量管理体系，始终坚持质量第一。

为临床提供输血技术指导和优质服务，为患者提供符合国家标准的血液和血液成分，确保输血和血液治疗及时、安全、有效。

血库质量目标

1.输血前受血者检验项目的漏检率为0

2.ABO及RhD血型鉴定差错率为0

3.交叉配血符合率为100%

4.配血标本交接、留样标本差错率为0

5.抗体筛查率为100%

6.各种试验报告单合格率100%

7.输血不良反应率＜1%

8.血液治疗患者不良反应和并发症＜1%，死亡率为0

二、临床输血管理委员会组成

1.目的：

落实《临床用血管理办法》、《输血技术规范》、《献血法》保证我院临床合理用血、安全用血，根据国家临床用血管理办法要求成立襄城县人民医院输血委员会。

2.范围：

临床科室和血库。

3.负责人：

血库及临床科室负责人。

4.组成：

输血委员会是以学术为主，兼有管理任务的咨询机构。

根据其工作性质和任务及卫生行政部门指示由院长担任输血委员会的主任委员，外科、内科、麻醉科、妇科、产科、医务科、护理部、血库的负责同志担任委员。

5.襄城县人民医院输血委员会，由下列单位负责人组成:

主任：

夏合中院长

副主任：

张秋囤业务院长

秘书长：

郎斌垒血库主任

委员：

晁献召高永峰李晓琼韩海明孟会婵候风琴周刚鑫侯爱云徐会彬王慧歌张清范刘慧君李志刚耿红超李洪波郑战营李凌云薛云峰程国印魏乃强闫战标陈瑞琴贾占文许爱菊朱文凯黑耀宗田发勋郑斌万雅平魏小伍杜永涛李桂霞刘红伟

6.输血委员会的办事机构设在医务科，办公室的工作由医务科和血库负责人担任。

7.输血委员会每年定期召开会议，总结全院用血情况，并按要求向上级卫生行政部门汇报。

三、临床输血管理委员会职责

目的:

负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。

1.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。

2.解决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

3.根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》的要求，成立临床输血管理委员会。

临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。

4.临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。

5.指导、督促、检查临床科室及血库的输血工作，使之不断规范化。

6.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。

7.解决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

8.促进科学合理输血，推广成分用血，尽量少用全血，督促开展自身输血。

9.审查临床用血计划并监督实施。

10.保证临床合理用血，有权禁止给无输血指证的患者输血以及其他浪费血液资源的现象。

11.对严重违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》，造成严重后果的负责人给予教育以及差错事故的认定惩罚。

12.协调临床医生与血库人员关于使用血液及其成分的不同意见；协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。

13.促进输血新技术、新项目的开展，对血库准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证，为院领导决策提供依据。

14.组织制定输血管理委员会职责、工作制度、操作规程及相关记录表单，并定期检查落实情况。

15.临床输血管理委员会每年至少召开二次工作会议，对全院输血工作进行年度总结，集中讨论输血工作中存在的问题，提出改进措施，并制定下一年度工作计划。

16.临床输血管理委员会每年组织1-2次全员输血知识学术活动，不断提高临床输血技术水平。

四、临床用血管理办法

目的：

为了规范临床科学、合理用血.

1.为了规范临床科学、合理用血，我院临床输血管理委员会，以卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》作为临床输血管理的重要依据，制定我院临床输血管理办法。

2.适用范围：

院属各临床、医技科室。

3.病人输血前应做血型（正、反定型）、输血前检查（Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒），报告单贴在病例上作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

4.凡患者输红细胞血红蛋白低于70g/L属输血适应症，血红蛋白70G/L-100G/L的患者应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、年龄、有无代谢率增高等因素决定是否输血。

患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样与输血申请单，于输血前一日送血库备血。

电话及口头申请预约不予受理。

5.决定输血治疗前，经治医生应向病人及其家属说明输同种异体血出现的不良反应和经血传播疾病可能性，征得病人或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病例，无家属签字、无自主意识的病人紧急输血，应报医务科或主管领导同意，备案并记入病例。

6.临床输血一次用量、备血量超过10U或2000毫升，要履行报批手

续，经血库医生会诊，由科室主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。

7.紧急用血和没有预约的用血，临床输血申请单内容（输血前检查）填报不全的需第二天到血库补办手续。

紧急一次用血量超过10U或2000毫升，临床医生需补办报批手续。

8.确定输血后，医务人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、床位、病历号、科别。

9.血库要逐项核对输血申请单，受血者、供血者血型（正、反定型），并常规检查患者Rh血型，复查无误后进行交叉配血。

10.凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定做抗体筛选试验：

交叉配血不合时、有外伤史、妊娠史、输血史等。

11.两人值班时，交叉配血试验由两人相互核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写交叉配血单。

12.对于Rh阴性和其他稀有血型者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

13.新生儿溶血病如需换血由经治医生申请，经主治医师核准并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和我院血库人员共同实施。

配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。

准确无误后

方共同签字方可发出。

病人的家属和陪人、实习生不能取血。

14.血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2-6℃冰箱，保存期至少7天。

15.输血前应有两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正确。

准确无误后方可输血。

16.输血时由两名医务人员带病历共同到患者床旁再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。

确认与配血报告相符，然后用标准的输血器进行输血。

17.取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药品。

如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输进后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再输下一袋血。

18.输血过程中应先慢后快，再根据病情及年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常时应及时进行如下处理：

19.1减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。

19.2立即通知值班医生和血库值班人员，及时治疗和抢救，查找原因，做好记录。

20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静注射生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医生，再积极治疗抢救的同时做好以下核对检查：

20.1核对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。

20.2核对供血者和受血者的血型和Rh血型。

20.3立即用肝素管静脉抽取受血者血液，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

20.4立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量，并检测相关抗体，如发现特殊抗体应进一步鉴定。

20.5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学培养。

20.6尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。

20.7必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

21.输血完毕，医护人员应逐项填写不良反应报告单，并随同血袋一起及时送回血库。

送回的血袋在血库冰箱2-6℃至少保存一天。

五、血库主任职责

目的:

负责血库医疗、科研、教学、行政各项工作。

1.在院长领导下，负责血库医疗、科研、教学、行政各项工作。

2.负责制定本科室中长期规划，年度工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结工作。

3.督促本科人员认真学习、执行各项法律法规，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

4.指导或参加部分具体业务工作，如血型鉴定、交叉配血试验和开展成分分离、成分输血等工作。

5.经常进行质量教育，开展全面质量管理。

定期检查工作质量，做好血液的采集、储备和供应工作。

6.经常了解输血不良反应情况，分析原因，提出改进措施以确保患者安全。

7.密切配合临床开展节约用血、成分输血和科学研究工作。

8.领导科室人员的业务学习，提高人员的业务水平。

六、临床医师职责

目的:

规范输血.

1.熟悉并掌握血液成分及特点，输血注意事项和不良反应等防治知识。

2.了解国内外输血进展，配合血库开展新业务及教学科研工作。

3.和血库工作人员一起共同学习，正确掌握血液成分疗法。

4.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单，由主治医生核准签字连同输血者血样，于输血前一日送交血库。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的属输血适应症者，患者病情需要输血时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报血库。

6.临床输血一次用量、备血量超过10U或1600mL需履行报批手续，需经血库医生会诊由