门诊医疗质量千分制管理办法十堰太和医院.docx

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门诊医疗质量千分制管理办法十堰太和医院

【防保感控处】

关于调整传染病疫情及监测疾病报告工作奖惩标准的

通知

各科室：

根据十堰市创建国家卫生城市要求及我院实际情况，对我院原《传染病疫情报告及疾病监测工作奖惩实施细则》中奖惩标准调整如下：

一、传染病疫情及监测疾病报告工作奖惩标准

1、传染病及监测疾病报告工作中，有以下情况的，发生一例扣门诊接诊医师或住院管床医师100元，医师所属科室当月质控分1分：

（1）漏报传染病例的；

（2）漏报AFP病例的；

（3）漏报死亡病例的；

（4）诊断肺结核无充分理由不转诊到市疾病预防控制中心结核病防治所的，或无充分理由收治肺结核患者入院的。

2、传染病及监测疾病报告工作中，有以下情况的，发生一例扣门诊接诊医师或住院管床医师50元，科室督促该医师在一周内完成整改，否则扣科室质控分1分：

（1）传染病例迟报或填报不规范的；

（2）肺结核转诊单填写不规范的。

3、连续2个月有传染病及监测疾病漏报、迟报或填报不规范的医师，对所在科室按上述标准加倍处罚，并对该科科主任进行通报批评。

4、当月科室门诊、病房传染病疫情、监测疾病及死亡病例报告及时、规范，无漏报、漏转现象的，给予科室质控加分奖励，按照报

告1例奖励0.5分标准，加分最多不超过5分。

二、传染病疫情及监测疾病报告工作考核方法

1、传染病疫情及监测疾病报告工作的日常考核由质控办会同防保感控处负责，必要时相关职能部门参与。

每周通过查阅门诊登记、住院病历、检验登记、放射登记、传染病疫情登记本等方式收集各科室传染病和监测疾病报告情况，汇总后形成初步质控意见并反馈各相关科室核实、确认后由质控办考核兑现。

2、医院传染病管理领导小组不定期组织专班对该项工作进行检查、考核。

三、本奖惩标准自下发之日起实施，由防保感控处负责解释。

（编号：

TH-FBK-01修订日期：

2014年10月15日）

十堰市太和医院肿瘤、脑卒中、冠心病病例

登记报告工作方案

根据《十堰市城区肿瘤、脑卒中、冠心病病例登记报告工作方案》要求，结合医院实际情况，特制定《十堰市太和医院肿瘤、脑卒中、冠心病病例登记报告工作方案》。

一、登记报告对象

十堰市城区就诊患者（包括居住城区半年以上的外来就诊患者）。

二、登记报告病种

1、肿瘤：

恶性肿瘤和中枢神经良性肿瘤新发、死亡病例。

2、脑卒中：

蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、未分类脑卒中（根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查）新发病例。

3、冠心病：

急性心肌梗塞、冠心病猝死新发病例。

三、报告责任科室及报告人

收治以上病例的科室为报告责任科室，门诊医生或病房经治医生为报告责任人。

四、报告要求

1、凡属城区患者，在门诊、急诊、住院就诊，经临床或病理、心电图、CT检查等，首次确诊的肿瘤、脑卒中、冠心病新发病例和肿瘤死亡病例均应填写相应登记报告卡。

2、肿瘤分类编码使用《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（ICD-10），并可同时使用ICD-O进行编码。

3、脑卒中、冠心病发病期限均定为急性发病28天，28天内如第二次急性发作则不作登记，28天后有急性发作则按另一病例登记报告一次。

4、卡片填写应完整、不得缺项、漏项，字迹应清晰。

五、报告程序

1、各科室负责对当天确诊的肿瘤、脑卒中、冠心病新发病例及当天死亡的肿瘤病例进行填卡并送防保感控处审核。

2、防保感控处负责对报告卡进行编号、审核，同时填报《恶性肿瘤病例登记册》、《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月5日前将上月收集的报告卡报茅箭区疾控中心。

六、死亡补报程序

防保感控处在核对肿瘤、脑卒中、冠心病导致死亡的病例时，发现未报告病例应及时与经管医生联系，补报报告卡。

七、质量控制

每月对相关科室报告工作情况进行质控考核，规范、及时报告慢性病病例达到80%以上的科室，按照0.5分/例奖励，最多不超过5分；对慢性病病例报告未达到80%的科室，按照1分/例扣质控分，最多不超过5分。

八、本工作方案由防保感控处负责解释。

（编号：

TH-FBK-02修订日期：

2014年10月15日）

太和医院食源性疾病主动监测工作方案

根据卫生部等部委联合下发的《关于调整国家食品安全风险监测计划的通知》要求，为进一步规范我院食源性疾病主动监测工作，结合我院实际，特制定本方案。

一、食源性疾病主动监测背景

食源性疾病是指由摄食进入人体内的各种致病因子引起的、通常具有感染性质或中毒性质的一类疾病，是目前对人民群众身体健康危害较大的公共卫生问题之一。

食源性疾病致病因子多样，临床表现复杂，最为常见的是微生物和化学性有害物质导致的感染性疾病和急性中毒，近年来也发生过类似非法添加三聚氰胺的“问题奶粉”造成婴幼儿罹患肾结石这种潜在的、少见的健康损害事件。

特别是一些新的食源性危害所致疾病，无法事先预测其所致危害及其临床表现特点。

为掌握我省主要食源性病原体的时间、地区和人群分布及其变化趋势，提高食源性疾病暴发早期识别、预警与防控能力；为研究食源性疾病的流行规律、疾病负担、制定防控策略提供基础数据和科学依据，我院被指定为湖北省十一家哨点医院之一将承担主动监测的任务。

二、食源性疾病主动监测领导小组

组长：

童强

成员：

（以姓氏笔画为序）

王大斌王云甫齐旭升张吉才李胜保

李涛（儿科）李敬凤肖敏肖厚勤陈悦

陈双郧罗强童强谢多双潘庆敏

三、食源性疾病主动监测报告程序

（一）主动监测病例定义

监测病例为以腹泻症状为主诉就诊的门诊病例，每日排便3次或3次以上，且粪便性状异常（稀便、水样便、粘液便或脓血便）。

（二）监测对象

食源性疾病监测的人群为我院所接诊的全部门诊患者中符合以上病例定义的患者。

（三）监测内容

监测内容主要包括监测对象的基本信息、主要症状与体征、既往病史、临床初步诊断及暴露信息（特别是饮食史），具体见《食源性疾病病例信息表》。

（四）监测时间

常年开展。

（五）监测报告程序

1、全院各门诊科室均为我院食源性疾病病例监测点。

各科室发现符合上述病例定义的病例时，应进行病例信息采集，填写《食源性疾病病例信息表》（空白卡在防保感控处领取）。

2、如果病例在本次患病中未服用抗生素，应采集病人的粪便标本或肛拭标本，将信息表和标本一同送至检验部。

如果服用抗生素，不用采集标本，将信息表上报防保感控处即可（具体流程见下图）。

四、质量控制与考核

1、规范填报食源性疾病病例和疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡，并进行病原学检查，奖励科室1分/例，最多不超过5分，要求科室兑现到具体报卡和开单送检医生。

2、病原学检验发现阳性菌株，另外奖励1分/例，最多不超过5分，要求科室兑现到具体开单送检医生。

3、漏报1例食源性疾病病例，按照1分/例扣质控分，最多不超过5分。

五、本方案自下发之日起实施，防保感控处负责解释。

（编号：

TH-FBK-03修订日期：

2014年10月15日）

医院感染病例报告率考核办法

为规范医院感染病例报告工作，制定本考核办法。

一、考核目标

临床科室医院感染病例报告率达到100%。

二、考核范围

所有设住院病房的临床科室。

三、考核程序

1、临床科室管床医生每日通过院感管理软件及时确认并报告或排除院感预警病例，防保感控处每日收集医院感染网报病例并及时与管床医生沟通、核实医院感染诊断。

2、对超过2日不确认并报告或排除院感预警病例的，视为漏诊、漏报院感病例，予以考核。

四、考核标准

1、每漏报1例，扣1分，最多每月扣5分。

2、连续2个月无漏报，且报告院感病例超过5例的，按照每报告1例奖励0.5分奖励，最多每月奖励5分。

（编号：

TH-FBK-04修订日期：

2014年10月15日）

手卫生依从率考核办法

为进一步规范手卫生依从率考核工作，特制定本考核办法。

一、考核对象

以科室为单位，对全院各临床医技科室医务人员进行考核，包括医生、护士、技师、实习生和护工等。

二、考核程序

1、由感控专职人员、其他科室相关人员（如感控医师/护士/手卫生大使等）组成调查小组，人数约3~4人。

所有参与调查的人员，均必须经过手卫生依从率调查方法培训。

2、采用《太和医院手卫生依从率观察表》对手卫生依从率进行调查。

3、每科室至少观察医务人员20次以上的手卫生时点。

4、手卫生依从率计算公式为：

手卫生依从率%=手卫生执行数/手卫生时点数×100%。

三、考核标准

每季度依据各科室手卫生依从率排名，科室手卫生依从率≥60%的前五名的科室奖励10分。

科室手卫生依从率≤60%的最后五名科室扣10分。

（编号：

TH-FBK-05修订日期：

2014年10月15日）