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综合质量与安全目标管理考核方案

Documentnumber：

BGCG-0857-BTDO-0089-2022

综合质量与安全目标管理考核方案

综合质量与安全目标管理考核方案（试行）

为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》及《医疗质量万里行活动检查标准2012版》，结合我院实际情况,特制订本方案。

一、目的

（一）建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。

（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。

（四）督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。

（五）充分发挥临床科室主任职能，转变机关职能部门的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。

二、医院质量与安全管理组织体系（附件1）

医院质量与安全管理组织体系包括：

医院质量与安全管理委员会、质量管理部门与各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定医院《综合质量与安全目标管理考核方案》（下简称《方案》）、确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责；

2.各职能部门根据《方案》负责制定本部门质量与安全管理考核办法并组织考核实施，考核结果每月报送质量管理部门；质量管理部门通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导；

3.科室质量与安全管理小组根据《方案》和各部门考核办法负责制定本科室质量与安全管理工作计划并组织自查，同时结合质量管理部门反馈意见进行分析整改。

三、质量与安全管理指标体系（附件2-3）

医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。

通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。

四、综合质量与安全目标管理考核体系

实施综合质量与安全目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，综合质量与安全目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。

（一）医院综合质量与安全目标管理考核体系的组成

医院综合质量与安全目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核、服务质量目标考核（含满意度）和教学科研目标考核三部分共同组成。

医疗质量与安全目标考核分为《病区临床科室综合质量考核表——医疗组》、《病区临床科室综合质量考核表——护理组》、《非病区临床科室综合质量考核表——医疗组》、《非病区临床科室综合质量考核表——护理组》、《医技科室综合质量与安全考核表》、《职能科室综合质量考核表》六个部分；服务质量目标考核（含满意度）按医德医风考评办法执行，对反复出现服务质量缺陷的单位和个人提交院务会讨论决定处理意见；教学科研目标考核由科教科按相关文件进行；本《方案》重点对医疗质量与安全目标进行考核。

1．《病区临床科室综合质量考核表——医疗组》分为医疗指标评价、医疗制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容，总分100分（外科系统总110分，折算成100分，即所得分×）。

2.《病区临床科室综合质量考核表——护理组》分为护理指标评价、护理制度与流程执行评价、护理质量评价三方面内容，总分100分。

3.《非病区临床科室综合质量考核表——医疗组》含麻醉科、中医科、口腔科、皮肤科独立列表评价，总分100分。

4.《非病区临床科室综合质量考核表——护理组》含手术室、注射室、血透室、供应室独立列表评价，总分100分。

5.《医技科室综合质量与安全考核表》由科室管理、持续改进、院感管理等组成，总分100分。

6.《职能科室综合质量考核表》由服务质量、科室管理、质量指标等组成，总分100分。

（二）医院综合质量与安全目标管理考核及奖惩办法:

1.《病区临床科室综合质量考核表——医疗组》考核方法：

由医务科和院感科按各自职责组织实施，每周四、五下午为临床科室综合质量与安全医疗考核时间，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。

2.《病区临床科室综合质量考核表——护理组》、《非病区临床科室综合质量考核表——护理组》考核方法：

由护理部组织实施，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。

3.病区临床科室综合质量考核表中“科室管理”内容、非病区临床科室、医技科室、职能科室的综合质量与安全考核：

由医院考核小组考核，于次月5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。

（1）大外科组（妇产科、泌尿外科、康复理疗科、五官科、神经外科、普外科、骨科）：

组长：

肖东泉成员：

吕旭英、方奕曦

（2）大内科组（内一科、内二科、内三科、急诊科、儿科、ICU、NICU、感染性疾病科）：

组长：

曾华元成员：

黄玉美、李明辉

（3）医技组（CT室、放射科、病理科、输血科、检验科、体检中心、超声科、电生理科、院前急救科、药剂科）：

组长：

杨军成员：

吕岚、周旖

（4）非病区临床组（口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、手术室、供应室、注射室、血透室）：

组长：

朱耀礼成员：

魏日初、刘涛

（5）职能科室组（院办、党办、人事科、质控科、审计科、财务科、总务科、医务科、公共卫生科、宣教科、医保科、科教科、护理部、院感科、信息中心、设备科）：

组长：

赖晓榕

成员：

陈圣文、肖冰（第1季度）；谢芳林、刘雯（第2季度）；罗建华、刘丹（第3季度）；刘贵长、周萍（第4季度）

（6）科室医疗服务、效能督查组

组长：

朱艳萍副组长：

罗晓云

成员：

丁易云、徐林凤、李金兰、尹丽、刘悦、刘达红、温林林、曾金平

4.考核人员每参加考核工作半天补助50元，由相关职能科室按月造表汇总名单交财务科统一核发，考核成绩每月以各病区临床科室（医疗组、护理组）、非病区临床科室（医疗组、护理组）和医技科室、职能科室为考核单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：

各考核单位考核总分≥95分视为合格；每月考核总分分段与当月奖金等挂钩，具体如下：

（1）考核总分＜95分，每下降1分扣除考核单位奖金500元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴10％；

（2）考核总分＜90分以下部分，每下降1分扣除考核单位奖金1000元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴20％（最高不超过当月津贴）；

（3）质控科每月汇总各考核单位当月考核总分，每月10日前将上月扣罚奖金报送财务科执行，但扣发奖金最高不超过该考核单位该月奖金的15%。

季度内同一人员出现同类性质差错累计3次以上（含3次）扣该科室、部门负责人500元；

5.所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配100%的资金设立综合质量考核优秀奖，每季度质控科提出对综合质量管理优秀的部门、科室（病区）的奖励建议，报院长办公会决定。

6.综合质量考核优秀奖：

根据考核得分进行按考核组科室排名，大外科组（医疗、护理）、大内科组（医疗、护理）、医技组各取前2名，奖金按6：

4分配;非病区临床组医、护各取前1名；职能科室组取前4名，奖金按4:

1分配。

如某组所有科室均在95分以上，由医院奖励该组人均300元，医院进行复查，如考核不实所发奖金由考核人员承担。

6.综合质量检查考核结果与科室和个人评先评优挂钩。

五、医院综合质量与安全目标管理考核结果反馈总结

1.每月由质控科分析全院质量与安全管理情况：

分析本月质量与安全管理指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能部门（医务科、护理部、门诊部等）的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相对应的职能部门负责整改，并将整改成效上报质控科；

2.质控科每月出一期医院质控通报，质量检查与考核结果每月在医院质控通报上公示，对优点、存在的缺陷、不良事件等在科主任例会及医技联席会上通报。

3.每季度或根据需要召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进；

六、本方案自发布之日起试行，解释权归质控科。

附件：

1.兴国县质量与安全管理组织体系

2.兴国县人民医院质量与安全管理指标体系

3.兴国县人民医院质量与安全统计指标体系

4.《病区临床科室综合质量考核表——医疗组》

5.《非病区临床科室综合质量考核表——医疗组》

5-1《口腔科综合质量考核表》

5-2《麻醉科综合质量考核表》

5-3《皮肤科综合质量考核表》

5-4《中医科综合质量考核表》

6.《病区临床科室综合质量考核表——护理组》

6-1临床科室综合质量考核表（病区、急诊科）（100分）

6-1重症医学科护理工作质量考核标准

6-2NICU护理工作质量考核标准

7.《非病区临床科室综合质量考核表——护理组》

7-1《供应室综合质量考核表》

7-2《注射室综合质量考核表》

7-3《手术室综合质量考核表》

7-4《血透室综合质量考核表》

8.《医技科室综合质量与安全考核表》

8—1.检验科综合质量考核表

8—和MRI、放射科综合质量考核表（100分）

8—3.超声诊断科综合质量考核表（100分）

8—4.电生理科综合质量考核表（100分）

8—5.病理科综合质量考核表（100分）

8-6.输血科综合质量考核表（100分）

8-7.药剂科综合质量考核表（100分）

8-8院前急救科综合质量标准（100分）

8-9体检中心综合质量考核标准（100分）

9.职能科室综合质量考核表（100分）

9-1办公室综合质量考核标准（100分）

9-2财务科综合质量考核标准（100分）

9-3采购办综合质量考核标准（100分）

9-4党办综合质量考核标准（100分）

9-5监察附件核标准（100分）

9-6门诊部综合质量考核标准（100分）

9-7人事科综合质量考核标准（100分）

9-8宣教科综合质量考核标准（100分）

9-9医保科综合质量考核标准（100分）

9-10医务科综合质量考核标准（100分）

9-11质控科综合质量考核标准（100分）

9-12保卫科综合质量考核标准（100分）

9-13信息中心综合质量考核标准（100分）

9-14后勤保障科综合质量考核标准（100分）

9-15院感科综合质量考核标准（100分）

9-16公共卫生科综合质量考核标准（100分）

9-17护理部综合质量考核标准（100分）

9-18科教科综合质量考核标准（100分）

10．临床科室医疗指标业务核定表

附件1.兴国县质量与安全管理组织体系（另页）

附件2.兴国县人民医院质量与安全管理指标体系

序号

质量与安全管理指标

目标

执行部门

监管部门

医疗核心制度落实率

100%

各临床医技科室

医务科

院内急会诊到位时间

≤15分钟

各临床科室

医务科

门诊与出院诊断符合率

≥95％

各临床科室

医务科

三基三严技术操作考核合格率

100%

各临床医技科室

科教科

平均住院日

≤9天

各临床科室

医务科

择期手术患者术前平均住院日

≤3天

各手术科室

医务科

住院超30天患者病情分析率

100%

各临床科室

医务科

CT、MRI检查阳性率

≥70％

CT、MRI室

医务科

住院危重患者抢救成功率

≥80％

各临床科室

医务科

麻醉术前、术后访视率

100%

麻醉科

医务科

术中冰冻病理自送检到出具结果时间

≤45分钟

病理科

医务科

住院患者抗菌药物使用率不超过

60%

各临床科室

医务科

门诊患者抗菌药物处方比例不超过

20%

各门诊科室

医务科

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

30%

各手术科室

医务科

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在

术前30分钟至2小时

各手术科室

医务科

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过

24小时

各手术科室

医务科

开展成分输血比例

≥95％

各临床科室

医务科

输血适应证合格率

≥95％

各临床科室

医务科

病案及时归档率

100％

各临床科室

医务科

符合进入临床路径标准的患者入径后完成率

≥70％

各临床科室

医务科、护理部

符合进入临床路径标准的患者入径率

≥80%

各临床科室

医务科、护理部

患者各类知情同意书签署率

100%

各临床医技科室

医务科、护理部

患者身份识别正确率

100%

各临床科室

医务科、护理部

甲级病案率

≥90％

各临床科室

医务科、护理部

手术安全核查率

100%

手术室

医务科、护理部

术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到

100%

各临床科室

医务科、护理部

危重患者病情评估率

100%

各临床科室

医务科、护理部

药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

100%

各临床医技科室

医务科、护理部

住院患者随访率

≥80％

各临床科室

医务科、护理部

不良事件报告率

≥95％

各临床医技科室

医务科、护理部、门诊部、院感科

安全用血执行合格率

100%

各护理单元

护理部

病区管理及消毒隔离达标率

100%

各护理单元

护理部

病人对护士长知晓率

≥95%

各护理单元

护理部

病人对健康教育知晓率

≥90%

各护理单元

护理部

病人对责任护士知晓率

≥95%

各护理单元

护理部

毒麻药品管理合格率

100%

各护理单元

护理部

岗位职责及工作流程知晓率

≥95%

各护理单元

护理部

高危患者入院时压疮风险告知率

≥90%

各护理单元

护理部

高危患者入院时压疮风险评估率

≥90%

各护理单元

护理部

高危患者入院时坠床、跌倒风险告知率

≥90%

各护理单元

护理部

高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率

≥90%

各护理单元

护理部

高危药品管理合格率

≥95%

各护理单元

护理部

管道护理执行合格率

100%

各护理单元

护理部

护理核心制度知晓率

100%

各护理单元

护理部

护理核心制度执行合格率

100%

各护理单元

护理部

护理安全（不良）事件上报告率

100%

各护理单元

护理部

护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率

≥90%

各护理单元

护理部

护理人员对绩效考核方案知晓率

≥80%

各护理单元

护理部

护理文书书写合格率

100%

各护理单元

护理部

护士对等级护理知晓率

100%

各护理单元

护理部

患者病情与护理级别符合率

≥90%

各护理单元

护理部

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率

≥90%

各护理单元

护理部

患者身份识别合格率

100%

各护理单元

护理部

基础护理合格率

≥95%

各护理单元

护理部

急救车物品、药品及仪器设备管理达标率

100%

各护理单元

护理部

手腕带使用合格率

100%

各护理单元

护理部

特、Ⅰ级护理合格率

100%

各护理单元

护理部

压疮发生率

≤0、2‰

各护理单元

护理部

压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率

≥90%

各护理单元

护理部

压疮上报率

100%

各护理单元

护理部

压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率

≥90%

各护理单元

护理部

优质护理服务的目标和内涵知晓率

100%

各护理单元

护理部

责任护士掌握经管患者病情合格率

≥95%

各护理单元

护理部

重点应急预案知晓率

100%

各护理单元

护理部

转科交接执行合格率

100%

各护理单元

护理部

毒麻药品管理合格率

100%

各护理单元

护理部、药剂科

医疗垃圾、被服、待消毒器械转运

符合医院要求

各护理单元

护理部、院感科

急诊超声自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

超声诊断科

门诊部

大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查结果时间

≤48小时

各有关科室

门诊部

急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

各有关科室

门诊部

生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间

≤6小时

检验科

门诊部

药品收入占医疗总收入比例?

≤40％

各临床科室

医务科药剂科

抗菌药物使用强度力争控制在

40DDD以下

各临床科室

医务科?

药剂科

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于

≥30％

各临床科室

医务科?

院感科

各种检查申请单合格率

≥90％

各临床科室

医务科、门诊部

Ⅰ类手术切口感染率

≤%（特殊手术除外）

手术科室

院感科

呼吸机相关肺炎发生率

≤20‰

各重症监护室

院感科

导管相关血流感染发生率

≤‰

各重症监护室

院感科

留置导尿相关尿路感染发生率

≤‰

各重症监护室

院感科

手卫生依从率及方法正确率

依从率≥70%,正确率90%

各临床、功能科室

院感科

大型总务设备合格率

100%

后勤保障科

卫生达标

95分