柳州市市长质量奖.docx

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柳州市市长质量奖

柳州市市长质量奖

申报表

企业名称（盖章）

所属行业

填表日期：

年月日

柳州市实施质量强市战略领导小组办公室印制

填表说明

1、本表为柳州市市长质量奖（企业）申报表。

企业申报市长质量奖，需报送本表二份，并附必要的证明材料复印件，内容包括申报材料及证明材料。

2、证明材料包括：

（1）有效的质量管理体系、环境管理体系等管理体系认证复印件；

（2）企业近3年来获得的市级（含市级）以上部门颁发的有关企业经营、质量管理、科技创新、中国名牌产品、自治区名牌产品、全国质量奖等方面的奖励证书复印件。

3、企业申报市长质量奖（企业）时应如实填写本表，并对表中内容的真实性、准确性负责。

4、补充材料及证明文件是指合法经营的证明材料，产品（工程、服务）质量、质量管理体系、环境管理体系、职业安全健康体系、用户满意度调查报告、质量管理先进企业等荣誉的证明，申报企业自认为还应提供的其他证实性材料。

5、柳州市实施质量强市战略领导小组办公室对企业申报的内容核实后，在相应栏目中签署初审意见并在本表加盖公章。

6、所附的复印件及附件要按序填写附件目录，复印件及附件材料用A4纸，与《申报表》装订在一起。

申报柳州市市长质量奖企业承诺书

我们在申报柳州市市长质量奖过程中做出以下承诺：

1、本企业自愿申报2012年柳州市市长质量奖。

2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。

3、自愿接受社会各界对企业申报数据的监督。

4、严格遵守《柳州市市长质量奖评定管理办法（修订稿）》中的有关规定，不参与其它违规评价活动。

5、恪守社会公德、职业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰柳州市市长质量奖评价工作。

本企业对上述条款做出郑重承诺，并在申报柳州市市长质量奖过程中严格遵守。

企业名称（盖章）：

企业法人代表签字：

签署日期：

企业基本情况

企业名称

注册地、邮编

通讯地址、邮编

法人代表姓名

电话

企业成立日期

企业规模

组织机构代码

工商注册号

工商注册机构

所属行业

经济类型

职工总人数

质量管理人员人数

质量工程师人数

技术人员人数

主要产品/服务

上级公司

主管部门

申报工作联系部门、人员信息

部门

姓名

职务

电话

手机

传真

E-mail:

注：

1、企业名称、注册地以工商注册登记为准；

2、行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报；

3、经济类型指国有、有限责任公司、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。

详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》；

4、企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。

特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》；

5、质量工程师人数指有效注册期内的人数，提供注册证书。

申报条件信息

申报条件

是否符合

证实材料

合法经营三年以上

工商注册营业执照（已年审）；

组织机构代码证

独立法人

符合产业政策

适用时提供市级以上相关部门的证明

符合环保政策

适用时提供市级以上环保部门的环评报告批复

符合

质量

政策

3C

适用时，提供相关证书

行政许可

产品注册

特殊行业体系认证

质量体系认证与标准化生产（经营）

质量体系认证

质量体系认证证书

农业标准化

采用的农业标准目录（适用农业组织）

服务标准化

采用的服务标准目录（适用服务业组织）

产品/服务质量三年合格

产品须提供近三年市级以上法定机构出具的合格检验报告；服务须提供行业主管部门出具的合格证明

三年未亏损

年

提供近三年经过审计的财务报告、报表

年

年

三年连续安全生产

由柳州市实施质量强市战略领导小组办公室统一核查

三年未被行政查处

三年内无重大事故、投诉等

不良记录

是否获全国质量奖项

提供证书

是否获中国驰名商标、广西著名商标等称号

被认定时间

是否柳州以上高新产品

获证时间

获奖、认证、诚信情况

获奖情况

获奖名称

获奖时间

颁奖部门

证实材料

提供相应的证书、证明或文件

认证情况

认证名称

认证时间

认证机构

证实材料

提供相关的证书

诚信情况

荣誉名称

获荣誉时间

颁发荣誉部门

证实材料

提供相关的证书、证明或文件

注：

填报市级及以上有效期内的主要获奖等情况

主要产品/服务质量水平

产品/服务名称：

主要技术/

服务指标

执行标准

本企业水平

同行业水平

国际先进水平

注：

本企业水平按上一年指标填报。

近三年产品质量监督抽查情况（国家、自治区、市级）

抽查时间

产品名称

抽查部门

抽查结论

年度主要经济效益、节能减排和安全指标

（根据实际情况填写）

效益评价

内容

2009年

2010年

2011年

企业总资产规模（万元）

企业产值（万元）

企业销售收入（万元）

企业实现税（万元）

企业实现利润（万元）

总资产贡献率

获得专利项数

节能减排

万元产值能耗（吨标准煤）

安全指标

安全指标

注：

相关指标说明

1、总资产贡献率＝[（利润总额＋税金总额＋利息支出）/平均资产总额]×（12/累计月数）×100％

其中：

税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。

2、万元产值能耗=工业能源消费总量/工业总产值

3、安全指标，按行业要求项目填写。

证实材料一览表

序号

证实材料名称

页码

备注

附加说明：

审核意见表

市

实施

质量强市战略领导小组办公室意见

年月日（盖章）

市领导审批意见

年月日（盖章）