劳动人事争议仲裁要素表.docx
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劳动人事争议仲裁要素表
基本事实要素表
申请人
被申请人
1.职工入职时间:
年月日
用人单位为事业单位的,职工编制情况:
编内编外
1。
无异议
有异议
2.劳动(聘用)合同签订情况:
有无签订书面合同:
有(签订过次)无
最后一份劳动(聘用)合同的期隈:
自年月日至年月日的固定期限劳动(聘用)合凡从年月日起的无固定期限劳动(聘用)合同。
2。
无异议
有异议
3。
用工形式:
全日制非全日制
3。
无异议
有异议
4。
工时制度:
标准工时制综合计算工时工作制
不定时工作制
约定工作时间:
每天小时,每周天或每月天
其他:
4。
无异议
有异议
申请人
被申请人
5.是否劳务派遣:
是否
(用工单位)
5.无异议
有异议
6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或内容:
实际工作岗位或内容:
6。
无异议
有异议
7。
职工参加社会保险情况:
有无
参保时间:
年月至年月
7。
无异议
有异议
8。
职工工资情况:
(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准:
元,
实际发放月工资数额:
元。
(2)工资发放形式:
现金发放银行转账部分现金发
放,部分银行转账其他
(3)职工工资项目/形式:
计时工资计件工资奖金津贴补贴延长工作时
司的工资报酬
特殊情况下支付的工资其他
8。
无异议
有异议
申请人
被申请人
9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况
(1)已解除已终止未解除/终止
(2)解除/终止时间:
年月日
(3)解除原因:
协商一致劳动者提出
用人单位提出其他
(4)终止原因:
合同到期单位破产、吊销执照、
责令关闭、撤销、提前解散其他
(5)劳动者解除(终止)劳动合同前十二个月的平均工资(未满十二个月的按实际月份计算)元
9.无异议
有异议
10。
其他:
10。
无异议
有异议
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会.
被申请人:
年月日
补充的事实和理由:
申请人
被申请人
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
年月日
附:
申请书副本份
注:
1。
申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。
2.申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件.
3。
申请人在要素表的左半部分填写相关事实.
4.申请书副本份数,应当按对方当事人人数提交。
确认劳动关系要素表
申请人
被申请人
1。
以何种方式进入用人单位:
单位招聘中介介绍个人介绍其他
1.无异议
有异议
2。
工资由谁支付:
;如为自然
N支付,该自然人身份
2.无异议口
有异议
3。
职工挡案关系是否在用人单位或由用人单
位委托存档:
是口否口
3。
无异议口
有异议口
4.具休从事何种工作岗位或内容:
工作时间:
小时/天
工作地点:
4。
无异议口
有异议
5.工作过程接受谁的管理:
用人单位口
承包人(包工头)口其他口
5.无异议口
有异议口
6.其他:
6。
无异议口
有异议
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
竞业限制和培训服务期要素表
申请人
被申请人
1。
有无签订竞业限制协议:
有无
1.无异议
有异议
2.竞业限制协议内容:
(1)有无约定期限:
有口(年/月)无口
(2)有无约定经济补偿:
有口(元/月)无口
(3)若约定经济补偿,约定的给付期限、给付方式:
(4)有无约定违约金:
有口(元)无口
2。
无异议口
有异议
3,职工岗位类别:
高级管理人员口;高科技技术人员口;
其他负有保密义务的人员口;其他一般工作人员口
3.无异议口
有异议口
4.解除或终止劳动合同后,劳动者是否履行竞业限制
约定:
是口否
(履行时间:
年月日至年月日)
4.无异议
有异议
5.解除或终止劳动合同后,用人单位是否支付竞业限制
经济补偿:
是口(按月支付元/月或一次性支付元)否
口
5。
无异议口
有异议口
6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训:
有无口
有无约定培训服务期协议:
有口无口
6.无异议口
有异议
申请人
被申请人
7。
培训服务期协议内容:
(1)服务期限:
年月日至年月日
(2)用人单位是否为劳动者支付培训费:
有(元)无
⑶是否约定违约金:
有(元)无
7.无异议口
有异议
8.劳动者已履行服务期期限:
年月日至年月日
8.无异议口
有异议
9。
其他:
9。
无异议口
有异议
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后
签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会.
被申请人:
年月日
申请人
被申请人
1。
工资核算周期:
自然月非自然月(上月日至本
月日)
发放时间:
每月日发放当月工资/上月工资
1.无异议
有异议
2.要求补发工资期间:
年月日至年月日,该期限内的应发工资元,已发工资元
2。
无异议口
有异议
3。
最后一笔工资发放时间:
年月日,金额:
元
3。
无异议口
有异议口
4.o劳动者主张工资期间是否提供了劳动:
是口否
4。
无异议
有异议
5.工资约定情况:
计时工资口计件工资口奖金口津贴口
补贴口延长工作时间的工资报酬口
特殊情况下支付的工资口其他口
5。
无异议□
有异议口
6。
其他:
6。
无异议口
有异议
申请人
被申请人
青对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
申请人
被申请人
1.职工主张的加班情况:
(1)延时加班:
天,共小时,元.
(2)休息日加班:
天,共小
讨,元。
(3)法定节假日加班:
天,共小时,元。
1。
无异议
有异议
2.职工考勤方式:
名木卡口电子刷卡口
指纹人脸识别口手工记录口电脑考勤口
其他方式:
不考勤口
2。
无异议口
有异议
3。
用人单位是否安排职工加班:
是口否口
3。
无异议口
有异议口
4.用人单位是否支付过加班工资:
是,已支付:
元
是,但不清楚具体数额否
4.无异议
有异议
5。
其他:
5.无异议口
有异议
青对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
申请人
被申请人
1.职工累计工作年限:
不满1年已满1年不
满10年已满10年不满20年已满20年
1。
无异议
有异议
2.是否连续工作满1年:
是口否口
单位是否已安排年休假:
是□:
年度,已安排天
年度,已安排天
否
2。
无异议口
有异议
3。
单位是否已支付未休年休假工资报酬:
是□:
年度,已支付元
年度,已支付元
否口
3.无异议口
有异议口
4.职工日工资收入:
元
4。
无异议
有异议
5。
其他:
5.无异议口
有异议
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
工伤保险待遇要素表
申请人
被申请人
1.受伤时间:
年月日
i.无异议
有异议
是否作出工伤认定:
是口(认定时间:
年月日)否口h人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉k是口否口
、□有提出,请填写结果:
2。
无异议
有异议
3.是否作出劳动能力鉴定结论:
匚口鉴定时间年月日
等级级
,口
是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定:
u口否口
、□有提出,请填写结果:
3.无异议
有异议口
4。
是否参加工伤保险:
是否
基金是否支付:
是(支付金额元)
4.无异议
有异议
申请人
被申请人
5.用人单位是否支付过工伤待遇:
是否
工付金额:
5。
无异议
有异议
6。
工伤后有无住院治疗:
有口无口如有住院,请写明具体住院日期:
年月日
共天
6。
无异议
有异议
7.是否有医嘱需要护理:
是口否口
如有医嘱,请按医嘱证明(如:
住院/出院小结)
填写以下内容:
护理期限
护理人次
单位是否派人护理:
已派人护理口
夫派人护理但已支付护理费元
未派人护理也未支付护理费口
7。
无异议
有异议
8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明:
有
(建议休息共天)无
8.无异议
有异议
9。
职工受伤前十一个月的月平均工资:
元
9.无异议
有异议
10.受伤后单位有无支付其他费用:
有无
如有支付费用,请填写所支付的费用项目及数
额:
10。
无异议
有异议
申请人
被申请人
11。
因第三人原因造成工伤的,有无获得第三
人赔偿:
有(金额元)无
11.无异议
有异议
12.其他:
12.无异议
有异议
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
医疗期待遇要素表
申请人
被申请人
1、是否有医疗机构诊断证明:
是口否
1、无异议口
有异议口
2、请病假期限:
年月日年月日,
共天;
年月日-一年月日,
共天;
年月日年月日,
共天。
是否履行请假手续:
是口否口
2、无异议口
有异议口
3、实际工作年限:
年月,在本用人单位工作年
限:
年月
3、无异议口
有异议口
4、医疗费共元,是否已经医保报销:
已报销口未报销口
未报销原因:
未参加医疗保险口
已参加医疗保险但不符合报销条件口
其他口
4、无异议口
有异议口
5、其他:
5、无异议□
有异议口
申请人
被申请人
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
申请人:
年月日
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会。
被申请人:
年月日
生育保险待遇要素表
申请人
被申请人
1。
女职工生育时间:
年月日
生育方式:
口顺产口难产(包括剖腹产、助产术)
生育个数:
口单胞胎口多胞胎
1.无异议口
有异议口
2。
女职工流产时间:
年月日
满4个月流产口未满4个月流产口
2。
无异议口
有异议口
3。
女职工产假休息时间:
年月日至年月日
3。
无异议口
有异议口
4.因生育产生的医疗费总额:
元
4.无异议口
有异议口
5.职工有无参加生育保险:
参加口未参加口
未参加的,职工是否向单位提交了医疗费发票:
全部提交口部分提交口未提交口
5。
无异议口
有异议口
6.单位是否向职工支付过医疗费:
是口:
支付金额:
元否口
6.无异议口
有异议口
7。
单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴:
是□:
支付金额:
元否口
7。
无异议口
有异议口
8.其他:
8。
无异议口
有异议口
申请人
被申请人
请对上述内容重新核对,确认后
请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。
签名或盖章,并在10日内将要素
申请人:
表返送仲裁委员会.
年月日
被申请人:
年月日