劳动人事争议仲裁要素表.docx

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劳动人事争议仲裁要素表

基本事实要素表

申请人

被申请人

1.职工入职时间：

年月日

用人单位为事业单位的，职工编制情况:

编内编外

1。

无异议

有异议

2.劳动（聘用）合同签订情况：

有无签订书面合同:

有（签订过次）无

最后一份劳动（聘用）合同的期隈：

自年月日至年月日的固定期限劳动（聘用）合同；从年月日起的无固定期限劳动（聘用）合同。

2。

无异议

有异议

3。

用工形式：

全日制非全日制

3。

无异议

有异议

4。

工时制度：

标准工时制综合计算工时工作制

不定时工作制

约定工作时间：

每天小时，每周天或每月天

其他：

4。

无异议

有异议

申请人

被申请人

5.是否劳务派遣：

是否

（用工单位）

5.无异议

有异议

6.劳动（聘用）合同约定职工工作岗位或内容：

实际工作岗位或内容：

6。

无异议

有异议

7。

职工参加社会保险情况：

有无

参保时间:

年月至年月

7。

无异议

有异议

8。

职工工资情况：

（1）劳动（聘用）合同约定月工资标准:

元,

实际发放月工资数额:

元。

（2）工资发放形式：

现金发放银行转账部分现金发放，部分银行转账其他

（3）职工工资项目/形式：

计时工资计件工资奖金津贴补贴延长工作时间的工资报酬

特殊情况下支付的工资其他

8。

无异议

有异议

申请人

被申请人

9.劳动（聘用）合同是否解除/终止情况

（1）已解除已终止未解除/终止

（2）解除/终止时间：

年月日

（3）解除原因：

协商一致劳动者提出

用人单位提出其他

（4）终止原因：

合同到期单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散其他

（5）劳动者解除（终止）劳动合同前十二个月的平均工资（未满十二个月的按实际月份计算）元

9.无异议

有异议

10。

其他：

10。

无异议

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会.

被申请人：

年月日

补充的事实和理由:

申请人

被申请人

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

附：

申请书副本份

注：

1。

申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。

2.申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件.

3。

申请人在要素表的左半部分填写相关事实.

4.申请书副本份数，应当按对方当事人人数提交。

确认劳动关系要素表

申请人

被申请人

1。

以何种方式进入用人单位：

单位招聘中介介绍个人介绍其他

1.无异议

有异议

2。

工资由谁支付：

；如为自然

人支付，该自然人身份

2.无异议□

有异议☐

3。

职工挡案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档:

是□否□

3。

无异议□

有异议□

4.具休从事何种工作岗位或内容：

工作时间:

小时/天

工作地点:

4。

无异议□

有异议☐

5.工作过程接受谁的管理：

用人单位□

承包人（包工头）□其他□

5.无异议□

有异议□

6.其他:

6。

无异议□

有异议☐

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年月日

竞业限制和培训服务期要素表

申请人

被申请人

1。

有无签订竞业限制协议：

有无

1.无异议

有异议

2.竞业限制协议内容：

（1）有无约定期限：

有□（年/月）无□

（2）有无约定经济补偿：

有□（元/月）无□

（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：

（4）有无约定违约金：

有□（元）无□

2。

无异议□

有异议☐

3.职工岗位类别：

高级管理人员□；高科技技术人员□;

其他负有保密义务的人员□;其他一般工作人员□

3.无异议□

有异议□

4.解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：

是□否☐

（履行时间：

年月日至年月日）

4.无异议☐

有异议☐

5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：

是□（按月支付元/月或一次性支付元）否□

5。

无异议□

有异议□

6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：

有☐无□

有无约定培训服务期协议:

有□无□

6.无异议□

有异议☐

申请人

被申请人

7。

培训服务期协议内容：

（1）服务期限：

年月日至年月日

（2）用人单位是否为劳动者支付培训费:

有（元）无

（3）是否约定违约金：

有（元）无

7.无异议□

有异议☐

8.劳动者已履行服务期期限:

年月日至年月日

8.无异议□

有异议☐

9。

其他：

9。

无异议□

有异议☐

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章,并在10日内将要素表返送仲裁委员会.

被申请人：

年月日

工资要素表

申请人

被申请人

1。

工资核算周期：

自然月☐非自然月☐（上月日至本月日）

发放时间：

每月日发放当月工资☐/上月工资☐

1.无异议

有异议

2.要求补发工资期间:

年月日至年月日,该期限内的应发工资元，已发工资元

2。

无异议□

有异议☐

3。

最后一笔工资发放时间：

年月日，金额:

元

3。

无异议□

有异议□

4.。

劳动者主张工资期间是否提供了劳动:

是□否☐

4。

无异议☐

有异议☐

5.工资约定情况:

计时工资□计件工资□奖金□津贴□

补贴□延长工作时间的工资报酬□

特殊情况下支付的工资□其他□

5。

无异议□

有异议□

6。

其他：

6。

无异议□

有异议☐

申请人

被申请人

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人:

年月日

加班工资要素表

申请人

被申请人

1.职工主张的加班情况:

（1）延时加班：

天,共小时,元.

（2）休息日加班：

天,共小时,元。

（3）法定节假日加班：

天，共小时，元。

1。

无异议

有异议

2.职工考勤方式：

纸卡□电子刷卡□

指纹☐人脸识别□手工记录□电脑考勤□

其他方式☐：

不考勤□

2。

无异议□

有异议☐

3。

用人单位是否安排职工加班：

是□否□

3。

无异议□

有异议□

4.用人单位是否支付过加班工资:

是☐，已支付：

元

是☐，但不清楚具体数额否☐

4.无异议☐

有异议☐

5。

其他：

5.无异议□

有异议☐

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年月日

未休年休假工资要素表

申请人

被申请人

1.职工累计工作年限：

不满1年已满1年不满10年已满10年不满20年已满20年

1。

无异议

有异议

2.是否连续工作满1年:

是□否□

单位是否已安排年休假：

是□：

年度,已安排天

年度,已安排天

否□

2。

无异议□

有异议☐

3。

单位是否已支付未休年休假工资报酬：

是□：

年度，已支付元

年度，已支付元

否□

3.无异议□

有异议□

4.职工日工资收入:

元

4。

无异议☐

有异议☐

5。

其他：

5.无异议□

有异议☐

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章.

申请人:

年月日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年月日

工伤保险待遇要素表

申请人

被申请人

1.受伤时间：

年月日

1.无异议

有异议

是否作出工伤认定:

是□（认定时间:

年月日）否□

用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：

是□否□

如有提出，请填写结果：

2。

无异议☐

有异议☐

3.是否作出劳动能力鉴定结论:

是□鉴定时间年月日

等级级

否□

是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定:

是□否□

如有提出，请填写结果：

3.无异议☐

有异议□

4。

是否参加工伤保险：

是☐否☐

基金是否支付：

是☐（支付金额元）

否☐

4.无异议☐

有异议☐

申请人

被申请人

5.用人单位是否支付过工伤待遇：

是☐否☐

支付金额：

5。

无异议☐

有异议☐

6。

工伤后有无住院治疗：

有□无□

如有住院，请写明具体住院日期：

年月日

，共天

6。

无异议☐

有异议☐

7.是否有医嘱需要护理：

是□否□

如有医嘱，请按医嘱证明（如：

住院/出院小结）

填写以下内容：

护理期限

护理人次

单位是否派人护理：

已派人护理□

夫派人护理但已支付护理费元

未派人护理也未支付护理费□

7。

无异议☐

有异议☐

8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：

有☐

（建议休息共天）无☐

8.无异议☐

有异议☐

9。

职工受伤前十二个月的月平均工资：

元

9.无异议☐

有异议☐

10.受伤后单位有无支付其他费用：

有☐无☐

如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数

额：

10。

无异议☐

有异议☐

申请人

被申请人

11。

因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿:

有☐（金额元）无☐

11.无异议☐

有异议☐

12.其他：

12.无异议☐

有异议☐

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年月日

医疗期待遇要素表

申请人

被申请人

1、是否有医疗机构诊断证明:

是□否☐

1、无异议□

有异议□

2、请病假期限:

年月日——年月日，

共天;

年月日-—年月日，

共天;

年月日——年月日，

共天。

是否履行请假手续：

是□否□

2、无异议□

有异议□

3、实际工作年限：

年月,在本用人单位工作年限：

年月

3、无异议□

有异议□

4、医疗费共元，是否已经医保报销：

已报销□未报销□

未报销原因：

未参加医疗保险□

已参加医疗保险但不符合报销条件□

其他□

4、无异议□

有异议□

5、其他：

5、无异议□

有异议□

申请人

被申请人

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章。

申请人：

年月日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年月日

生育保险待遇要素表

申请人

被申请人

1。

女职工生育时间：

年月日

生育方式:

□顺产□难产（包括剖腹产、助产术）

生育个数:

□单胞胎□多胞胎

1.无异议□

有异议□

2。

女职工流产时间：

年月日

满4个月流产□未满4个月流产□

2。

无异议□

有异议□

3。

女职工产假休息时间：

年月日至年月日

3。

无异议□

有异议□

4.因生育产生的医疗费总额:

元

4.无异议□

有异议□

5.职工有无参加生育保险：

参加□未参加□

未参加的,职工是否向单位提交了医疗费发票：

全部提交□部分提交□未提交□

5。

无异议□

有异议□

6.单位是否向职工支付过医疗费：

是□：

支付金额：

元否□

6.无异议□

有异议□

7。

单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴:

是□:

支付金额:

元否□

7。

无异议□

有异议□

8.其他:

8。