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呼吸系统疾病

第六章呼吸系统疾病

一、教学大纲要求

1、掌握大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎的病变特点及临床病理联系，熟悉其合并症。

2、熟悉慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念，掌握慢性支气管炎、肺气肿，支气管扩张症、慢性肺源性心脏病的病变特点及临床病理联系，了解其发病机理、相互关系及其与肺心病的联系。

3、掌握肺硅沉着症（硅肺）的病变特点、分期与并发症，了解其病因与发病机理。

4、鼻咽癌与肺癌，掌握其大体与镜下类型和各型形态特征，熟悉其扩散途径及并发症，了解其病因与诊断方法。

二、理论内容提要

（一）肺炎

1．肺炎的类型及相互关系

病因：

细菌性病毒性支原体

病变范围：

大叶性小叶性间质性

病变性质：

纤维素性化脓性渗出性

2．大叶性肺炎与小叶性肺炎、间质性肺炎的区别（列表）

大叶性肺炎

小叶性肺炎

间质性肺炎

病因

主要由肺炎链球菌引起

主要由化脓菌引起，如葡萄球菌，链球菌等

主要由病毒、肺炎支原体引起

病变

范围

病变起始于肺泡，迅速扩展至整个或多个大叶（以大叶为单位）

病变起始于呼吸性细支气管，逐渐累及整个肺小叶（以小叶为单位）

间质

病变

性质

纤维素性炎

化脓性炎

非化脓性渗出性炎

临床特点

多见于青壮年，起病急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色样痰，呼吸困难，有肺实变体征，大约5～10天，体温下降、症状消退

多见于小儿和年老体弱者，咳嗽、咳痰，肺实变体征不明显。

X-线上病灶散在分布

支原体引起者症状较轻，病毒引起者症状轻重不等，婴幼儿和老年患者病情较重

预后

一般较好，并发症少

常为肺肉质变

并发症较多，幼儿、年老体弱者预后不良

支原体引起者预后良好。

病毒引起者好坏不一

3．大叶性肺炎各期病变的比较

肺泡壁

肺泡腔

充血水肿期

毛细血管扩张、充血，肺泡隔增宽

腔内可见浆液性渗出液，其中混有大量细菌及少数红细胞，中性粒细胞和巨噬细胞

红色肝样变期

毛细血管显著扩张充血，肺泡隔进一步增宽

腔内渗出液中含有大量红细胞、纤维素和一定数量的中性粒细胞，肺泡间孔内可见纤维素穿过

灰色肝样变期

毛细血管受挤压变窄

充满大量中性粒细胞和致密的纤维素网，纤维素穿过肺泡孔现象更明显

溶解消散期

逐渐恢复正常

腔内渗出物逐渐减少，肺泡腔逐渐恢复通气

4．病毒性肺炎（virtalpneumonia）

常见病因为流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。

其病变主要表现为间质性肺炎，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液，病变较重者肺泡腔内渗出物较多。

有些病毒性肺炎，肺泡腔内有透明膜（渗出物浓缩形成的膜状物）形成。

（二）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）

COPD是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点为肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼气阻力增加和肺功能不全，主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症和肺气肿等疾病。

1．慢性支气管炎（chronicbronchitis）

（1）概念指气管支气管黏膜及其周围组织的非特异性炎症，是一种常见病，多发病。

主要临床特征为反复发作性咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，且症状每年持续3个月，连续2年以上。

（2）病因及发病机制

外部因素:

物理和化学因素、感染、吸烟、过敏、空气污染等。

内部因素:

机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损及神经内分泌功能失调。

（3）病理变化①黏膜上皮的损伤:

纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性、坏死。

再生修复时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生。

②黏膜下层腺体增生肥大和浆液腺上皮发生黏液腺化生。

支气管壁炎性病变：

管壁内淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润；管壁平滑肌束断裂、萎缩，喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，致管腔狭窄。

④软骨变性、萎缩、钙化或骨化。

（4）临床病理联系

咳嗽、咳痰：

为炎症刺激、呼吸道分泌物增多之故。

痰为黏液白色泡沫状，急性发作期为脓性。

喘息、哮鸣音、干湿罗音：

为支气管痉挛或狭窄及黏液、渗出物阻塞之故。

干咳：

为黏膜及腺体萎缩之故，是较晚期临床表现。

通气功能障碍：

小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气功能障碍，呼气阻力大于吸气，久而久之，肺组织过度充气，最终并发肺气肿。

2．肺气肿（pulmonaryemphysema）

（1）概念指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张并伴有肺泡间隔破坏，以至肺组织弹性减弱，肺体积增大、功能降低的一种病理状态，是支气管和肺部疾病的最常见合并症。

（2）病因及发病机制：

阻塞性通气性障碍，

α1—抗胰蛋白酶缺乏,

吸烟

（3）类型及病理变化

肺泡性肺气肿：

病变发生于肺腺泡。

根据病变的部位和范围又分为：

腺泡中央型肺泡肿：

呼吸性细支气管呈囊状扩张；腺泡周围型肺气肿：

肺泡管和肺泡囊扩张；全腺泡型肺气肿：

呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张。

间质性肺气肿（interstitialemphysema）：

空气进入肺间质。

气体可沿支气管和血管周围间隙扩展至肺门、纵隔，甚至达胸部和颈部皮下，形成皮下气肿。

③其他类型肺气肿：

瘢痕旁肺气肿，代偿性肺气肿，老年性肺气肿

（4）病理变化

大体：

气肿肺显著膨大，边缘圆钝，弹性差。

光镜：

肺泡扩张，肺泡间隔变窄、断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。

肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜增厚。

（5）临床病理联系

肺功能降低：

为肺活量减少，残气量增加之故。

桶状胸：

肺过度充气，肋骨上抬，肋间隙增宽，胸廓前后径加大。

肺源性心脏病：

肺毛细血管床减少→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥大、扩张。

自发性气胸：

为肺边缘的肺大泡（局限性肺泡破坏，融合形成的大囊泡，直径往往超过2.0cm）破裂所致。

3．支气管哮喘（bronchialasthma）

（1）概念：

是一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病。

（2）病因及发病机制：

过敏原引起的变态反应。

（3）病理变化

大体：

肺轻度膨胀，支气管腔内可见黏液栓。

光镜：

支气管黏膜水肿，黏液腺增生，杯状细胞肥大、增生，管壁平滑肌增厚，管壁内有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。

（4）临床病理联系：

细支气管痉挛和黏液栓阻塞，引起呼吸困难及哮鸣音。

反复哮喘发作可引起肺气肿。

4．支气管扩张症（bronchiectasis）

（1）概念是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的一种慢性化脓性疾病。

临床上表现为慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血等症状。

（2）病因及发病机制

支气管壁炎症性破坏，

支气管先天性及遗传性发育不全。

（3）病理变化

大体：

肺切面可见支气管呈筒状或囊状扩张，扩张的数目多者呈蜂窝状。

腔内有脓性分泌物。

光镜：

支气管壁呈慢性炎症改变并有不同程度的组织破坏。

支气管周围肺组织常发生纤维化。

（4）临床病理联系：

慢性炎症、化脓性感染，导致咳嗽和大量脓痰，支气管壁的血管遭炎症破坏时，引起咯血。

晚期可因肺广泛纤维化而引起肺源性心脏病。

（三）肺硅沉着症（silicosis），简称硅肺，又称矽肺

1．概念：

是因长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2）粉尘颗粒并在肺内沉着的一种职业病。

2．病因和发病机制

（1）二氧化硅微粒（＜５μm）→肺→巨噬细胞吞噬→SiO2在与水聚合→硅酸→次级溶酶体膜破裂→释放多种水解酶→巨噬细胞自溶→释出被吞噬的SiO2

（2）SiO2→激活巨噬细胞→产生自由基→损伤细胞

↘释放细胞因子及介质（如白细胞介素、纤维增生细胞因子等）→肺组织炎症、纤维化

3．病理变化

（1）硅结节形成：

细胞性硅结节→纤维性结节→胶原性硅结节

（2）肺组织弥漫性纤维化

4．硅肺的分期和病变特征

分期

病变特征

X线表现

Ⅰ期

硅结节主要局限在淋巴系统，肺组织中硅结节少，体积小，主要分布于两肺下叶近肺门处。

肺野内可见一定数量的类圆形或不规则形小阴影，其范围不少于两上肺区

Ⅱ期

硅结节散布于全肺，但仍以肺门周围中下肺叶较密集，总病变不超过全肺的1/3

肺野内有较多直径不超过1.0cm的小阴影，分布范围不少于四个肺区

Ⅲ期

硅结节密集融合成块

有大阴影出现，其长径不小于2.0cm,宽径不小于1.0cm

5．并发症：

肺结核病，肺感染，慢性肺源性心脏病，肺气肿和自发性气胸

（四）慢性肺源性心脏病（chroniccorpulmonale）

1．概念因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力增高而引起的以右心室肥厚、心腔扩大甚至右心衰竭的心脏病。

2．病因和发病机制肺疾病，肺血管疾病，胸廓运动障碍性疾病→肺动脉高压→右心室肥大、扩张

3．主要病变

（1）肺部病变：

原有肺疾病（如慢支、尘肺等）的表现。

肺小动脉中膜增生、肥厚，内膜下出现纵行平滑肌束；肺间隔毛细血管数量减少。

（2）心脏病变：

以右心室的病变为主，心室壁肥厚，心室腔扩张，心脏重量增加，可达850克。

形态学诊断标准：

肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度＞5mm（正常约3～4mm）作为诊断肺心病的病理形态学标准。

镜下可见右心室壁心肌细胞肥大，核增大、深染。

缺氧时心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失。

（五）鼻咽癌

1．好发部位：

依次为鼻咽顶部、外侧壁及咽隐窝、鼻咽前壁。

2．大体：

早期黏膜粗糙或稍隆起，以后逐渐表现为结节型、菜花型、黏膜下型、溃疡型。

3．组织学类型：

鳞状细胞癌、腺癌

4．扩散途径

（1）直接蔓延：

向上至颅底、颅内，向下至口咽，向下后至梨状隐窝、会厌及喉咽上部，向外至耳咽管、中耳，向后至上段颈椎，向前至鼻咽

（2）淋巴道转移：

早期即能经淋巴道转移。

咽后淋巴结→颈上深淋巴结。

偶有对侧颈淋巴结转移。

（3）血道转移：

常转移至肺、肝、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。

5．临床病理联系：

肿瘤向四周扩散，可引起相应症状或体征，如鼻涕带血、耳鸣、鼻塞、胸锁乳突肌上前缘肿块等。

（六）肺癌

1．大体类型

（1）中央型：

起源于主支气管或叶支气管，癌块位于肺门。

此型最多见。

（2）周围型：

多起源于肺段以下的末梢支气管或肺泡，癌块位于肺周边部。

（3）弥漫型：

弥漫侵犯部分肺大叶或全肺叶，似肺炎或播散性肺结核。

2．组织学类型：

鳞状细胞癌（最常见），腺癌（肺泡细胞癌、瘢痕癌、粘液癌），小细胞癌（属神经内分泌癌），大细胞癌

3．早期肺癌：

癌块直径＜2cm，并局限于支气管内或浸润管壁及其周围的肺癌，无淋巴结转移。

4．隐性肺癌：

临床及X线检查阴性，但痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。

5．扩散

（1）直接蔓延中央型者常侵犯纵隔、心包及周围血管，或向周围肺组织蔓延。

周围型者可侵犯胸膜。

（2）转移沿淋巴道至肺门、纵隔、锁骨上淋巴结、腋窝和颈部淋巴结。

沿血道常转移至肝、脑、肾上腺、骨及肾等处。

6．临床病理联系

癌组织在原发部位的压迫和破坏及远处的转移，分别引起相应的症状和体征，如咳嗽、痰中带血、胸痛、阻塞性肺脓肿、胸水、上腔静脉综合征、交感神经麻痹综合征（Horner综合征），类癌综合征，副肿瘤综合征。

三、实验内容

大体标本组织切片

1、支气管扩张症1、大叶性肺炎：

2、肺气肿2、小叶性肺炎

3、肺炎：

大叶性、小叶性3、间质性肺炎

4、硅肺4、硅肺

5、肺癌：

周围型、中央型5、肺癌：

鳞癌、腺癌、小细胞癌、

肺泡细胞癌

（一）大体标本

1、支气管扩张症（bronchiectasis）

肺脏切面可见部分支气管管腔扩张，