执业药师药学综合知识与技能妇科疾病与避孕保健.docx

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执业药师药学综合知识与技能妇科疾病与避孕保健

第十九章　妇科疾病与避孕保健

　　[预计分值：

2～3分]

　　考情分析

　　一、围绝经期综合征

　　二、避孕保健指导

　　题目引领

　　患者，女，50岁，近期出现失眠、潮热、出汗、烦躁等不适症状，临床诊断为围绝经期综合征，在使用激素替代治疗之前应先排除禁忌证。

下列情况不属于禁忌证但属于慎用的是（　）

　　A.乳腺增生

　　B.近6月内患活动性静脉栓塞

　　C.严重肝功能障碍

　　D.耳硬化症

　　E.脑膜瘤

　　下列药物中，可以增加缺血性脑卒中发作风险的药物是（　）

　　A.口服避孕药

　　B.叶酸

　　C.阿司匹林

　　D.银杏叶片

　　E.非洛地平

　　某口服避孕药复方制剂，其成分为：

每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg，说明书部分内容节选如下，请回答问题。

　　【用法用量】部分注明如下内容：

　　开始服药前，未使用激素类避孕药的妇女（过去1个月）应该在妇女自然月经周期的第1天开始服药（即月经出血的第1天）。

也可以在第2~5天始，这种情况下，推荐在第一个服药周期的最初7天内，加用屏障避孕法。

　　阅读理解

　　从另一种复方激素避孕药（复方口服避孕药/COC），阴道环或者透皮贴剂改服的妇女最好在服用以前所用的COC最后一片含激素药物后，第2天即开始服用本品，最晚应在以前所用COC的停药期末或使用不含激素药片期末立即开始服用本品。

　　对于曾经使用过阴道环或透皮贴剂的妇女，最好在取出最后一个阴道环或者周期包中的透皮贴剂的当天开始服用本品，但最晚不迟于下一次应使用阴道环或透皮贴剂的当日开始服用本品。

　　早期妊娠流产后的妇女，可以立即开始服药，在这种情况下，不需要加用其他避孕方法；

　　分娩后或者中期妊娠流产后，应建议妇女在分娩后或中期妊娠流产后第21~28天开始服用。

　　如果开始较晚，应建议妇女在服药的最初7天内加用屏障避孕法。

　　然而，如果已经发生性行为，应该先除外妊娠的可能性，再开始服用服用本品，或者要在等第一次月经来潮时再服用。

　　【漏服药的处理】

　　部分注明如下内容：

如果使用者忘记服药的时间在12小时以内，避孕保护作用不会降低。

一旦妇女想起，就必须立即补服，下一片药物应在常规时间服用。

　　如果忘记服药的时间超过12小时，避孕保护作用可能降低。

漏服药的处理可遵循以下两大原则：

　　1.在任何情况下停止服药不能超过7天。

　　2.需要不间断地连服7天，以保持对下丘脑一垂体—卵巢轴的充分抑制，因此在日常服药中

　　可给出如下建议：

　　第1周：

使用者应该在想起来时尽快服用漏服的药片，即使意味着同时服用两片药。

然后在常规时间继续服药。

此外，在以后的7天内要加用屏障避孕法如避孕套。

如果此前7天内已发生性行为，应考虑有妊娠的可能。

漏服的药片越多并且越近常规的停药期，发生妊娠的风险越高。

　　第2周：

使用者应该在想起来时尽快服用漏服药片，即使意味着同时服用两片药。

然后在常规的时间继续服药。

假若使用者在第1片漏服药的前7天内均正确服药，则不需要使用额外的避孕措施。

但是，如果不是这种情况，或者漏服药不止1片，那么应建议她加用额外的避孕措施7天。

　　第3周：

因为临近停药期，所以避孕可靠性降低的风险加大，然而，通过调整服药计划，仍可防止避孕保护作用的降低。

假如妇女在漏服第1片药的前7天内均正确服药，则遵照以下两项建议的任一项，使用者没有必要采用额外的避孕措施。

如果不是这种情况，建议妇女遵循这两项建议的第一项，并在以后的7天内加用额外的避孕措施。

　　1.使用者应该在想起来时尽快服用漏服的药片，即使这意味着同时服用两片药。

然后在常规时间继续服药。

这盒药服完后立即开始服用下一盒药，即两盒药之间没有停药期。

使用者在服完第二盒药之前，不大可能有撤退性出血，但可能在服药期间出现点滴或突破性出血。

　　2.还可以建议妇女不再继续服用此周期药物。

该妇女应该经过一个7天的停药期，其中包括漏服的天数，然后再开始继续服用下一周期的的药物。

如果妇女漏服了药物，而且在随后的第一个正常停药间隔期未出现撤退性出血，则应考虑妊娠的可能性。

　　【对发生胃肠道紊乱者的建议】

　　部分注明如下内容：

如果发生重度胃肠道紊乱，则吸收可能不全，应采取额外的避孕措施。

如果服用药物后3~4小时内发生呕吐，可以采用漏服药的处理参见

　　【用法用量的建议】

　　如果妇女不正常改变正常的服药计划，她必须从另一盒中取出药物补服。

　　某女士，从另一种避孕方式（复方激素避孕药、阴道环或者透皮贴剂避孕），改为服用上述材料所示的避孕药避孕，其用法错误的是（　）

　　A.在取出最后一个阴道环的当天开始服用本品

　　B.在去除最后一个周期包中的透皮贴剂的当天开始服用本品

　　C.在服用以前所用的另一种复方激素避孕药的停药期末开始服用本品

　　D.在服用前一种复方激素避孕药最后一片的当天开始服用本品

　　E.在使用以前所用的不含激素的避孕药的期末开始服用本品

第一节　围绝经期综合征

　　一、概述

　　围绝经综合征——是指卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，引起的一系列症状。

多发生于45～55岁。

　　分类：

自然绝经

　　人工绝经

围绝经期综合征

定义

从开始出现绝经的迹象，到最后1次月经（绝经）后一年。

临床表现

1.月经紊乱；

2.雌激素下降有关症状：

①血管舒缩症状→潮热、出汗，特征性症状。

②精神神经症状→抑郁、焦虑、多伴有性功能衰退。

③泌尿生殖道症状→生殖道萎缩、子宫脱垂、尿失禁。

④心血管症状→心悸、胸闷不适。

⑤骨质疏松。

⑥其他：

睡眠障碍、痛经、便秘等。

治疗

绝经激素治疗（MHT）——过去称为激素替代（HRT）

1.MHT临床应用基本原则

·必须——有明确适应证且无禁忌证方可实施；

·个体化——选择最低有效剂量；

·对于有子宫的妇女——补充雌激素的同时必须加上孕激素以保护子宫内膜。

·强调治疗的窗口期——一般为绝经10年之内或60岁之前

2.适应证

■具有绝经相关症状并影响生活质量——如：

泌尿生殖道萎缩相关问题、骨质疏松及风险因素者。

3.禁忌证

·原因不明的阴道流血

·已知或可疑患乳腺癌、性激素依赖性恶性肿瘤

·近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、脑膜瘤（禁用·孕激素）等

　　MRT慎用情况：

　　子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、未控制的糖尿病及严重高血压、血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，及已完全缓解的部分妇科恶性肿瘤（如宫颈鳞癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌）等。

　　激素替代双刃剑，谨慎小心勤检查；

　　血压血脂和血栓，还有肝肾两功能；

　　用药剂量很讲究，大了癌变小没用；

　　乳房疼痛和出血，除外肿瘤降剂量！

　　雌激素加孕激素，不会致癌才安全！

　　肌瘤可能会长大，诱发喘癫神经痛。

　　---景老师原创，引用请注明出处---

治疗

4.MHT的收益

①围绝经期开始的MHT——可以降低心血管疾病的风险。

②MHT对认知的影响可能存在治疗窗口期：

◆在窗口期开始应用雌激素——可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险；

◆在窗口期后首次应用MHT——增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险，且不能改善认知能力的衰退。

5.MHT的风险

·MHT是否增加卵巢上皮性癌和宫颈腺癌发生的风险——目前有争议；

·MHT中规范应用孕激素——不增加子宫内膜癌发生风险。

·MHT中规范应用孕激素——5年内不会增加患者终生乳腺癌的发生风险；5年以上者乳腺癌的发生风险是不确定的。

6.MHT的方案

给雌必给孕！

——其它见下表

　　---MHT常用方案及适用对象---

HRT方案示意图

HRT方案

适用对象

单用雌激素

子宫切除者

雌/孕激素序贯疗法

围绝经期（来月经）

雌/孕激素连续序贯疗法

围绝经期妇女（不来月经）

雌/孕激素连续联合疗法

绝经后妇女（不来月经）

替勃龙

具有更高的乳腺安全性。

有子宫的绝经期妇女应用替勃龙时不必加用其他孕激素。

阴道局部雌激素的应用

仅为改善泌尿生殖道萎缩症状。

普罗雌烯阴道片和乳膏。

阴道用药，每日1次。

　　习题

　　【多选题】

　　绝经激素治疗的临床应用原则包括

　　A.必须有明确适应证且无禁忌证

　　B.药物的选择需个体化

　　C.首先选择能达到治疗目的的最大剂量，逐渐减量

　　D.对于有子宫的妇女，补充雌激素的同时必须加上孕激素

　　E.已知或可疑妊娠者禁用

『正确答案』ABDE

『答案解析』MHT临床应用基本原则

　　必须——有明确适应证且无禁忌证方可实施；

　　个体化——选择最低有效剂量；

　　对于有子宫的妇女——补充雌激素的同时必须加上孕激素以保护子宫内膜。

　　强调治疗的窗口期——一般为绝经10年之内或60岁之前

第二节　避孕保健指导

　　女性常用避孕方法：

　　宫内节育器（IUD）——环

　　甾体类避孕药——药

　　避孕工具——套

　　输卵管绝育术——扎

　　其它——紧急避孕、自然避孕法

　　一、避孕药

（一）适应证：

生育年龄健康妇女无禁忌证者均可用

（二）种类：

　　1.复方短效口服避孕药——“最常用”

　　2.紧急避孕药——“事后避孕药”

　　3.长效避孕针

　　4.皮下埋植剂

　　5.缓释阴道避孕环

　　6.避孕贴片

　　7.速效避孕药服药方法（探亲避孕药）

（一）复方短效口服避孕药（COC）

　　第一代：

炔雌醇+炔诺酮

　　第二代：

炔雌醇+左炔诺孕酮

　　第三代：

炔雌醇+高效孕激素

　　高效孕激素优点：

活性更强、几乎无雄激素作用

　　【禁忌证】

（1）严重心脑血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如高血压、冠心病、静脉栓塞等。

（2）急、慢性肝炎或肾炎。

　　（3）恶性肿瘤、癌前病变。

　　（4）内分泌疾病：

如甲状腺功能亢进者，糖尿病。

　　（5）哺乳期不宜使用复方口服避孕药。

　　（6）年龄＞35岁的吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率，不宜长期服用。

　　（7）精神病患者。

　　（8）有严重偏头痛，反复发作者。

（二）紧急避孕药

　　是指那些在无保护性交后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法。

　　适用于：

　　①未采用任何避孕方法者

　　②避孕失败者

　　（阴茎套破裂、滑脱、过早取出，IUD脱落、避孕药漏服）

　　③遭到性强暴者

　　药物与用法

（1）左炔诺孕酮（毓婷）：

无保护性交后72小时内服0.75mg，12小时重复一次。

（2）米非司酮：

无保护性交72小时之内服用10mg或25mg，1片即可。

　　副反应：

　　恶心、呕吐、不规则阴道流血及月经紊乱，一般不需特殊处理。

　　注意：

紧急避孕仅对一次无保护性生活有效，避孕有效率明显低于常规避孕方法，且紧急避孕药激素剂量大，副作用亦大，不能替代常规避孕。

　　（三）避孕药的不良反应及处理

　　1.类早孕反应

　　2.不规则阴道流血——又称突破性出血。

　　●多数发生在漏服避孕药后，少数未漏服避孕药者也可能发生。

　　●轻者——不用处理。

　　●流血偏多者——加服雌激素直至停药。

　　●流血似月经量或流血时间已近月经期——停止服药，作为一次月经来潮。

于出血第5日再开始服用下一周期的药物，或更换避孕药。

　　3.闭经

　　停