各科临床路径表单全集.docx
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各科临床路径表单全集
各科临床路径表单
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：
N00+）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
712天–
时间
住院第
1天
住院第2天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查□完成病历书写上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严□重水、电解质、酸碱失衡等）初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗□方案向患方交待病情□
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊□签署各种必要的知情同意书□观察病情变化，及时与患方沟通对症支持治疗□
重点医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规/二级护理，卧床休息一□克□低盐（0.5/天）饮食□记出入液量临时医嘱：
急查肾功能和电解质□血常规，尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫□指标肌24□小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相超声、胸片、心电图□
双肾超声检查□
长期医嘱：
□肾脏病护理常规二级护理一□/记出入量□药物治疗□临时医嘱：
□监测肾功能、电解质□其他医嘱：
感染相关指标小时动态血压、□24可选择超声心动图、双肾动静脉彩超
主要护理工作
□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估
宣教□
病情变异记录
□有，原因：
□无
□有，原因：
□无
护士签名
医师签名
时间
–6天住院第3
住院第7–12天（出院日）
主要诊疗工作
□继续对症支持治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗
□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院□病情稳定后可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项□
重点医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规□一/二级护理记出入液量□□药物治疗临时医嘱：
监测电解质、肾功能□
其他特殊医嘱□
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊（肾脏专科门诊）
主要护理工作
□观察患者病情变化□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□有，原因：
□无
□无，□有，原因：
护士签名
医师签名
急性菌痢临床路径表单
适用对象：
第一诊断为菌痢（A03、802）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准入院日：
7-12天
日期
住院第1-3天
住院期间
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□完善入院检查□完成病历书写
□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录
重点医嘱
长期医嘱：
□传染科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药□中毒型菌痢：
1、休克型：
注意积极抗体克治疗：
①扩充血容量及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20％甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上腺皮质激素。
②防治呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查
长期医嘱：
□传染科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗生素□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□对症：
高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药□中毒型菌痢：
①扩充血容量及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20％甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上皮质激素。
③防治呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□复查血常规，粪常规□病原学检夯（必要时）□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析□复查心电图
主要护理工作
□介绍病房环境，设施设备□实施消化道隔离□正确护理评估，制定护理计划□观察患者情况，对症护理□给予患者指导及饮食指导□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查
□急性菌痢的自我保健和预防指导
□观察患者一般情况及病情变化□注意大便变化□观察药物疗效及不良反应□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1、2、
□无□有，原因：
1、2、
护士签名
医师签名
日期
住院前1-3天
出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录
完成出院小结□□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期
重点医嘱
长期医嘱：
□传染科护理常规
□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使
用解痉药
□中毒型菌痢：
1、休克型：
注意积极抗体克治疗：
①扩充血容量及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20％甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上腺皮质激素。
②防治呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫
检，尿常规
□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□心电图，胸部前后位平片
□必要时乙状结肠镜检查
出院医嘱：
□出院带药□门诊随诊
主要护理工作
□介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离□
正确护理评估，制定护理计划□
□观察患者情况，对症护理□给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室□及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导□
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
情病异变记录
□无□有，原因：
、12、
无□□有，原因：
1、、2
士护签名
师医签名
慢性扁桃体炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：
）
行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:
）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-7天
时间
天住院第1
住院第1–2天（术前日）
主要诊疗工作
询问病史及体格检查□□完成病历书写□上级医师查房及术前评估□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房□完成术前检查与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书，自费用品协议书等□向患者及家属交代围手术期注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规/□二三级护理普食□临时医嘱：
血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能□感染性疾病筛查□胸片、心电图□
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二/三级护理□普食□患者旣往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*
□术前禁食水□术前抗菌药物
□术前准备
□其他特殊医嘱
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备入院护理评估□
□宣教等术前准备
□提醒患者明晨禁食水
病情变异记录
□无□有，原因：
1.2.
，原因：
□无□有1.2.
护士签名
医师签名
：
实际操作时需明确写出具体的术式*
时间
32住院第–天（手术日）
43住院第–天1-2（术后日）
75住院第–天（出院日）
主要诊疗．
手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□
□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写注意病情变化□注意观察生命体征□
上级医师查房，进行手□
术及伤口评估完成出院记录，出院证□
明书
工作
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□了解患者咽部状况
□向患者交代出院后的注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
□全麻或局麻术后护理常规□扁桃体切除术*术后护理常规□一级护理冷流质饮食□抗菌药物□临时医嘱：
标本送病理检查□酌情心电监护□
□酌情吸氧□其他特殊医嘱漱口液□
长期医嘱：
□二级护理冷半流食或半流食□其他特殊医嘱□临时医嘱：
□其他特殊医嘱
出院医嘱：
□出院带药□门诊随防
主要护理工作
□观察患者病情变化术后心理与生活护理□
□观察患者情况术后心理与生活护理□
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
，原因：
□有□无1.2.
，原因：
□无□有1.2.
□无□有，原因：
1.2.
护士签名
医师
签名
*：
实际操作时需明确写出具体的术式
慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：
）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
9天
时间
住院第1日天）（术前1
住院第2日（手术当天）
住院第3日（术后第1天）
住院第4日（术后第2天）
主要诊疗工作
病史采集，体格检□查，完成病历书写相关检查□□,上级医师查看患者制定治疗方案，完善术前准备或家属交/向患者和□代病情，签署手术知情同意书．
镇痛□安排局麻+（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术□术后观察引流液性状及记量临床观察神经功能恢□复情况完成手术记录及术后□记录
□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录
□临床观察神经功能恢复情况□切口换药、观察切口情况□观察引流液性状及引流量完成病程记录□
□安排次日手术
长期医嘱：
□二级护理□术前禁食水临时医嘱：
□重备皮（剃头）□点抗菌药物皮试□急查血常规、凝血功医能、肝肾功、电解质、嘱血糖，感染性疾病筛查头颅扫描CT□片□查心电图、胸部X光□必要时行MRI检查
长期医嘱：
□一级护理□手术当天禁食水□术中用抗菌药物补液治疗□
长期医嘱：
□一级护理□术后流食□抗菌药物预防感染补液治疗□临时医嘱：
CT□复查头颅
长期医嘱：
□二级护理□术后半流食□继续应用抗菌药物、补液治疗
入院宣教□主要观察患者一般状况及□神经系统状况护□观察记录患者神志、理瞳孔、生命体征工完成术前准备作□
□观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、□瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、□瞳孔、生命体征状引观察流液性及记量□
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及记量
□有，原因：
□无病情变1.异记录2.
□无□有，原因：
1.2.
□无□有，原因：
1.2.
□无□有，原因：
1.2.
护士签名
医师签名
时间
日5住院第天）3（术后第
6住院第日天）4（术后第
日87住院第－天）6－5（术后第
住院第9日天）7（术后第
主要诊疗工作
□临床观察神经功能恢复情况□复查头部CT□根据CT、引流等情况，拔除引流完成病程记录□
□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□查看化验结果
□临床观察神经功能恢复情况□切口换药，观察切口情况□完成病程记录
□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱：
术后普食□□二级护理拔管后，患者情况□允许，可停用抗菌药物临时医嘱：
复查血常规、肝肾□功能、凝血功能
长期医嘱：
□术后普食二级护理□
长期医嘱：
□普食三级护理□
□通知出院
主要护理工作
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神□志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况患者下床活动□
□观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢□复情况□患者下床活动
□帮助患者办理出院手续
病情变异记录
□有，原因：
□无1.2.
□有，原因：
□无1.2.
□有，原因：
□无1.2.
□无□有，原因：
1.2.
护士签名
医师签名
2型糖尿病临床路径表单
适用对象：
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：
）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤14天
时间
天住院第1-2
住院第3-7天
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查、完成病历书写□血糖监测□完善项目检查□糖尿病健康教育□营养治疗和运动治疗□药物治疗□上级医师查房，确定进一步诊疗方案□向患者家属初步交代病情
□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗□完成上级医师查房记录□调整降糖治疗方案□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案□并发症相关检查与治疗
重点医嘱
长期医嘱：
□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规二级护理□一/糖尿病饮食□糖尿病健康宣教□天□毛细血糖测定×7/有急性并发症者小时出入量□记24个小时测血糖每□1-2□建立静脉通道□吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：
□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规
□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定
□心电图、胸片、腹部B超
□并发症相关检查
□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目
□静脉补液（必要时）
□对症处理
□必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
□糖尿病护理常规
□根据情况调整护理级别□糖尿病饮食□口服降糖药或胰岛素的调整
□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整□并发症相关检查与治疗临时医嘱：
□根据病情复查相应检查
主要护理．
□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教□执行医嘱
□糖尿病护理常规□执行医嘱
时间
住院第8-10天
天住院第10-14（出院日）
工作
观察病情并及时向医师汇报□危重病人的特殊处理□
病情变异记录
□有，原因：
□无1.2.
□无□有，原因：
1.2.
医师签名
主要诊疗工作
□上级医师查房：
并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整□完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗□□确定出院日期
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
重点医嘱
长期医嘱：
□糖尿病护理常规□二～三级护理□运动及饮食治疗□降糖药物的调整□其他药物的应用及调整□并发症治疗方案及药物的调整
临时医嘱：
□根据病情下达
出院医嘱：
□出院带药□门诊随诊
主要护理工作
糖尿病护理常规□执行医嘱□□Ⅱ级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注□射方法正确的血糖测定方法及记录方法□
告知患者低血糖的可能原因及处理原□
则
□协助患者办理出院手续
□出院指导：
Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项
病情变异记录
□有，原因：
□无1.2.
□无□有，原因：
1.2.
医师签名
胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：
）（无并发症患者）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如□大出血、穿孔、梗阻等）□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常规检查
上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□线钡餐检查和/□做好行X或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病□和行胃镜检查的宣教□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书
□上级医师查房
□完成三级查房记录
□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）□或行X线钡餐检查，并行1314C或C呼气试验评价有无Hp感染
重点医嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规二级护理□□软食对症治疗□临时医嘱：
潜血血、尿、大便常规+□
肝肾功能、电解质、血□糖、凝血功能、血型、因子、感染性疾病筛RH查□心电图、胸片其他检查（酌情）：
血淀□
粉酶、胃泌素水平、肿13或瘤标记物筛查，C-14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI
长期医嘱：
□消化内科护理常规□二级护理□软食□对症治疗临时医嘱：
□次晨禁食
长期医嘱：
□消化内科护理常规□二级护理□软食□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗□诊断胃十二指肠溃疡不伴/Hp者，行抑酸治疗或和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗□临时医嘱：
潜血复查大便常规□+复查血常规□
主要护理工作
□协助患者及家属办理入院手续入院宣教□静脉抽血□
□基本生活和心理护理□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备
□基本生活和心理护理
□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报
病情变异记录
□有，原因：
□无1．．2
□有，原因：
□无1．2．
□无□有，原因：
1．2．
护士签名
医师签名
时间
4天住院第
住院第5-7天（出院日）
主要诊疗工作
□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况□上级医师查房及诊疗评估完成查房记录□□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
上级医师查房，确定能否出院□通知出院处□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约□13复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及C或14C呼气试验□将出院记录的副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重点医嘱
长期医嘱：
消化内科护理常规□□二级护理□软食,感染者诊断胃十二指肠溃疡伴Hp□此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗者，诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp□
H2行抑酸治疗（质子泵抑制剂和和胃粘膜保护剂受体拮抗剂））或/口服□其他对症治疗
临时医嘱：
□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）□门诊随诊
主要护理工作
□基本生活和心理护理□监督患者用药出院前指导□
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）
病情变异记录
□无□有，原因：
1．2．
□无□有，原因：
1．2．
护士签名
医师签名
结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：
）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
升级会员 