JCI医院评审第六版FMS章节改2.docx
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JCI医院评审第六版FMS章节改2
第一部分参加评审的要求
一、参加评审的要求（APR）
第二部分以患者为中心的标准
二、国际患者安全目标（IPSG）
三、可及和连贯的患者医疗服务（ACC）
四、患者和家属的权利（PFR）
五、患者评估（AOP）
六、患者的医疗服务（COP）
七、麻醉和手术医疗服务（ASC）
八、药物管理和使用（MMU）
九、患者及家属的教育（PFE）
第三部分医疗机构管理标准
十、质量改进和患者安全（QPS）
十一、感染的预防和控制（PCI）
十二、治理、领导和管理（GLD）
十三、设施管理和安全（FMS）
十四、人员资质和教育（SQE）
十五、信息管理（MOI）
第四部分学术型医学中心医院标准
十六、医学专业教学（MPE）
十七、人体受试者研究项目（HRP）
十八、关键评审政策摘要
第一部分参加评审的要求
一、参加评审的要求（APR）
概述
此部分包含参加联合委员会国际评审流程和维持认证资格的具体要求。
对于一家首次寻求国际评审的医院，首次检查期间将评估其与大多数APRs的符合程度。
对于已通过评审的医院，JCI将在评审周期内，通过现场检查、战略改进计划（SIP）以及医院特定数据和信息的定期更新来评估其是否符合参加评审的要求。
各医疗机构要么符合，要么不符合APRs。
如果某家医院不符合参加评审的某些要求，医院需要提交一份战略改进计划，否则可能导致评审否决的风险。
然而，拒绝进行现场检查活动，如限制或拒绝授权的JCI检查人员（APR.4）进入的做法，可能会导致损失或评审否决。
每条APR要求都注明了评价方法以及不符合要求的后果。
注意：
APRs与标准章节评分方法并不相同，对其评估不会直接影响评审检查的结果。
目标、标准、含义和衡量要素
APR.1要求
医院应符合及时将数据和信息提交给联合委员会国际部（JCI）的所有要求。
APR.1基本原理
评审过程中将会有多处需要使用数据和信息，例如填写电子申请（E-App）、在E-App上完成年度更新、提交战略改进计划（SIP）、医院执行领导的任何变更（例如所有权变更）、质量与安全监控办公室的信息要求。
JCI评审要求得到监管机构或其他机构的确认信息，或及时获悉医疗机构决定申请评审的意愿。
相关评审政策和程序会列明医院所需的数据和/或信息、提交的时间期限。
APR.1评价
对所需提交的数据和/或信息评估贯穿于整个评审周期。
APR.1不符合的后果
如果医院未能达到及时将数据和信息提交给JCI的要求，医院将面临评审否决的风险，且可能需要进行寻因检查。
未能及时或未能在进行寻因检查时解决该问题可能会被否决评审。
这些后果仅会影响要求本身的依从性，而不影响医院提交给JCI的内容。
例如，如果某医院电子申请中的信息导致检查天数出现误差而需延长，医院将承担延长检查额外费用。
此外，如果有证据表明医院伪造、隐瞒或有意删除提交给JCI的信息，则适用APR.2的要求及其后果。
APR.2要求
医院在评审过程中的各个阶段向JCI提供准确且完整的信息。
APR.2基本原理
JCI要求寻求评审或已通过评审的医院在参加评审的过程中坚持诚实、正直和透明原则。
这种参加评审过程的方式体现在三年周期评审过程的各个阶段提供完整且准确的信息。
医院可采取以下任一方式向JCI提交信息：
1、口述；
2、JCI雇员直接观察，或是其进行采访，或任何其他形式的交流；
3、由第三方（例如媒体或政府报告）获得电子或纸质文件。
就此要求目的而言，伪造信息是指申请机构或已通过评审的机构向JCI提交的全部或部分信息为虚构内容。
伪造包括改写、改换格式、删除文件内容或提交虚假信息、报告、数据或其他材料。
APR.2评价
此项APR评价始于申请过程，只要医院寻求JCI评审或通过评审，该项APR就一直持续下去。
APR.2不符合的后果
如果JCI有理由确信医院向JCI提交或向评审员出示了错误或伪造的信息，医院将面临被否决评审的风险，且可能需要接受寻因检查。
未能及时或未能在进行寻因检查时解决该问题，则可能导致无法通过评审。
APR.3要求
在初评前或两次评审间，医院已通过E-APP将医院档案（电子数据库）或信息提交给JCI；当这些内容发生变更时，医院要在更新生效30天内将相关内容上报给JCI。
APR.3基本原理
JCI将收集各医院电子申请中的核心档案信息，以了解其所有者、许可、患者服务的范围和数量、患者服务设施的类型以及其他因素。
若任意因素发生变更，JCI必须评估变化，判定该变更是在拟定的首次检查或当前评审裁决范围之内或之外。
因此，在下列变化生效后30天内，医院应告知JCI：
1、医院所有者和/或名称的变更；
2、吊销或限制营业执照或许可证，患者医疗服务的任何限制或终止，专业人员或其他人员的任何制裁，或由相关医疗机构根据法律法规给予的其他决定；
3、改变或变更医疗服务建筑物的用途，新建或扩建医疗服务建筑物，或占用社区内新场所的建筑，以扩展医疗服务的类型和数量，扩展幅度达到25%，或超过医院档案中所述，或未作为医疗场所在电子申请中进行报告，或未纳入之前的评审检查范围内；
4、有意在缺乏新建设施、翻新设施或扩充设施的情况下扩展医院的服务能力，扩展幅度达到25%或更多，以患者数量、服务范围或其他相关指标来测定；
5、增添或删除某种或多种医疗服务，如增添透析单元或停止创伤医疗；
6、医院与适用于JCI标准却未经评审的医疗场所、服务或项目进行了合并或收购；
JCI评审不会将评审自动延伸到新的服务和设施上。
根据变更情况，JCI可能会要求医院提供额外的信息或书面文件；例如，制度、建筑平面图、消防安全计划、提供新服务的新员工资质证明等。
当JCI不能全面评估提交的额外信息或文件，可再次或首次对新增医疗服务设施或服务的医院进行整体或部分延伸检查。
APR.3评价
此项APR的评价始于电子申请流程，只要医院寻求JCI评审或通过评审，该项APR就一直持续下去，报告的变更可通过场外检查或延伸检查进行评估。
APR.3不符合的后果
如医院未在发生变更30天内告知JCI，医院将面临评审否决的风险，且可能需要接受延伸检查。
APR.4要求
医院允许JCI自行决定对医院是否符合标准和政策进行现场评估，或查证质量和安全问题、报告或监管机构的裁决。
APR.4基本原理
通过JCI评审意味着向公众、政府机构、支付方及其他各方表明，医院始终遵守JCI标准和评审政策。
因此，需要确保JCI有权在评审各阶段的任意时候审查医院整体或医院的任意部分（可进行通知，也可不经通知），以确认标准和评审政策依从性和/或评估患者安全和质量问题。
若未通知进行造访，评审员必须出具官方介绍信，并出具至少一份其他形式的证明，以表明自己是JCI的代表。
APR.4评价
对此项要求的评估贯穿于评审的任何阶段。
APR.4不符合的后果
如果医院拒绝或限制经授权的JCI员工执行现场评估，JCI将撤销医院评审。
APR.5要求
医院允许JCI索取（来自医院或外部机构）和审查由公共权威机构出具的外部评估结果和报告的原件或经正式鉴定的副本。
APR.5基本原理
为开展全面的评审检查，JCI会收集有关医院运营多个方面的信息。
其他外部机构（除JCI外）也会评估安全和质量相关领域，例如，消防安全检查、员工工作条件检查以及本地机构对安全事故或质量投诉的评估。
这些评估可以为评审审查提供补充，但其重点有所不同。
这些评估可能为JCI作出评审结论提供所需的信息。
APR.5评价
医院应根据要求为JCI提供外部机构（例如许可证发放、检验结果、检查结果、政府或规划机构）出具的所有官方记录、报告和建议。
JCI也可以直接向外部机构要求此类报告。
JCI可以在评审的任何阶段要求这些报告，包括评审检查期间或作为质量问题或事故评估的一部分。
APR.5不符合的后果
如果医院在现场检查期间未能按要求提供官方报告，则会评定为不符合相关标准，医院可能需要接受寻因检查，以审查报告和相关标准。
若医院在评审的其他阶段未能按要求提供报告，则可能需要进行寻因检查。
APR.6要求
目前未生效。
APR.7要求
医院选择和使用监测指标作为质量改进监测系统的一部分。
APR.7基本原理
数据的收集、分析和使用对于任何质量改进系统十分重要，并是JCI评审过程的核心。
许多JCI标准规定医院必须收集数据作为质量改进系统的一部分（例如，GLD.11，GLD.11.2及其他一些标准）。
为符合这些标准，医院领导选择明确定义的、适用于医院患者服务群体和服务的循证测量标准。
医院分析测量数据，并利用数据告知和推动医院内的质量改进活动。
医院可以自行选择任何明确定义的、循证的测量指标和测量方法，包括过程和结果指标，这些指标测量数据将指导改进医疗服务的提供。
可接受的测量指标由下列人员或机构指定：
1、医院的质量领导小组；
2、市、地区和国家的卫计委；
3、国际公认的医疗质量权威机构，如JCI、IHI（医疗改进研究所），或总部位于美国的医疗保健研究和质量机构。
JCI测量指标收录于其国际指标库，详细的指标见JCIDirectConnect（JCI的客户端外网门户）。
JCI指标库为标准化数据收集提供了统一、精确的说明，以便随时在医院内以及各医院之间进行比较。
鼓励医院但不强制，使用指标库的测量指标以符合APR.7。
医院可采用或修改指标库的测量指标来满足其特定需求；然而，如果医院选择公布其使用的JCI指标库测量指标，要求医院遵守指标库的规范，不可有偏差，这些规范可在JCIDirectConnect中查找。
关于指标库的更多信息可在JCIDirectConnect的ContinuousCompliance网页查询，包括指南、测量指标和数据收集和汇总工具。
APR.7评价
对于质量测量指标选择和使用的评估会贯穿评审的各个阶段，主要是在现场检查过程中。
APR.7不符合的后果
如果发现医院不符合该要求，需要提交战略改进计划（SIP）。
APR.8要求
医院准确呈现其认证状态，以及JCI认证使用的项目和服务。
只有当前有效的JCI认证过的医院，才可以展示JCI金印。
APR.8基本原理
医院面向公众的网站、广告宣传和促销及其他公布于众的信息，应准确表明经JCI认证项目和服务范围。
APR.8评价
关于此要求依从性的评估贯穿于医院评审的各个阶段。
APR.8不符合的后果
如果医院未撤销或未修改不正确的信息，医院将面临评审否决的风险，且可能需要接受寻因检查。
APR.9要求
医院的任何员工（临床工作人员或管理人员）均可向JCI报告患者安全和医疗服务质量问题，而不会受到医院的报复。
为支持这种安全文化，医院必须告知员工可进行此类上报。
此外，医院必须让员工清楚地知道，他们向JCI报告问题不会受到正式的纪律处分（例如，降职、重新聘任或改变条件状况或时间）或非正式的惩罚（例如，骚扰、孤立或虐待），也不会受到恐吓和报复。
APR.9基本原理
为创建“安全”的报告环境，医院应教育所有员工可以将有关医院患者医疗服务安全或质量的问题报告给JCI。
医院还要告知员工，他们不会因为向JCI报告有关医疗服务安全或质量的问题而受到纪律处分或惩罚。
APR.9评价
关于此要求的评估贯穿于评审的各个阶段，包括但不限于来自现场评审和非现场评审期间发生问题的信息，或对提交给JCI的投诉的调查信息。
APR.9不符合的后果
若确认因向JCI报告医疗质量和安全问题而对员工采取报复措施，相应医院将面临评审否决的风险，且可能需要接受寻因检查。
APR.10要求
医院为评审检查及任何相关活动安排的翻译和口译服务，由与医院无关且有资质的专业翻译和口译人员提供。
具有资质的翻译和口译人员提供给医院和JCI能证明其翻译和口译经验文件资料。
这些文件资料包括但不限于以下：
1、英语和申请医院所用语言的高等教育证书；
2、翻译和口译经验证明，最好在医学领域；
3、作为专业翻译或口译的就业证明，最好是全职的；
4、翻译和口译继续教育的证明，最好在医学领域；
5、翻译和口译协会会员；
6、翻译和口译能力测试成绩，如适用；
7、翻译和口译证书，如适用；
8、其他相关的翻译和口译资格证书。
在某些情况下，JCI会提供给医院一份符合上述要求的翻译和口译人员名单。
APR.10基本原理
现场评估过程的完整性以及结果的完整性，依赖于评审员能准确、无偏倚地理解与之交谈的医院员工提供的信息；医院员工用自己的语言与评审员高效地交流。
为确保准确公正的交流，翻译和口译服务必须由具备资质的翻译和口译人员提供，并具有医疗翻译和/或口译服务经验的资质证明。
提供翻译和口译服务的个人不得是医院的现任或前任员工，且不得存在任何利益冲突，例如直系亲属或附属医院的员工。
提供翻译和口译服务的个人不得任职于与评审或评审准备相关的医院的任何咨询部门，除帮助医院将JCI所需的文件翻译为英文或在之前的检查中提供翻译和口译服务之外。
APR.10评估
在JCI进行任何现场检查前至少8周，医院提交其所选翻译人员的简历。
JCI评审项目人员将获取每位翻译人员签署的利益冲突声明。
对于飞行检查，评审员和/或JCI评审项目成员将评估翻译人员的资质。
APR.10不符合的后果
如果翻译人员由于缺乏专业许可证和/或其他资质认证，或存在利益冲突而被认定不符合资格，检查将暂时停止，直至找到合适的替代人员。
医院将承担延迟检查而产生的额外费用，包括必要时对评审团成员重新安排。
APR.11要求
医院需告知其服务的公众如何联系医院管理层和JCI，以报告与患者安全和医疗服务质量相关的问题。
通知方法包括但不限于分发有关JCI的信息，包括已出版资料（例如宣传册）上的联系信息和/或在医院网站上发布此信息。
下面提供的链接，用于向JCI报告患者安全或医疗服务质量问题：
http:
//jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.
寻求首次评审的医院应制定计划并讨论，一旦通过评审，如何遵守该项APR要求。
APR.11基本原理
JCI医院标准要求医院具有相关机制，能及时接收和应对投诉、冲突以及其他患者医疗服务质量和安全问题的机制。
医院要告知其服务的公众如何参与此过程。
（见PFR.3）
医院还需要告知公众如何向JCI报告医疗安全和质量问题，尤其是当医院流程无法有效解决问题的时候。
APR.11评价
评审人员将在现场评估过程中评估医院如何符合此要求。
APR.11不符合的后果
如果被确认不符合此要求，医院需提交一份战略改进计划（SIP）。
APR.12要求
医院所提供的患者医疗服务环境对患者安全、公共卫生或员工安全未构成直接威胁。
APR.12基本原理
患者、员工及公众信任医院为低风险的安全场所。
因此，医院应持续不断地严格审查和监督与安全有关的实践做法，以维持这种信任。
APR.12评价
主要通过现场检查进行评估，也可通过医院的其他报告、患者投诉和/或监管机构的处罚进行评估，并且贯穿于评审的各个阶段。
APR.12不符合的后果
如果检查期间在现场发现直接威胁，检查将会中断，知道威胁解除或医院、检查小组和JCI评审项目成员能够调解这个问题为止。
在问题解决前，医院面临评审否决的风险，且可能需要接受跟踪检查。
第三部分医疗机构管理标准
十三、设施管理和安全（FMS）
概述
医院应致力于为患者、家属、员工及探视者提供安全、功能齐备、支持性的设施。
为实现这一目标，必须有效地管理医院物理设施、医疗和其他设备以及人员。
尤其应管理好以下几方面工作：
·降低、控制危害和风险；
·防范事故和伤害；
·保持安全的环境。
有效的管理包括以下跨部门的计划、教育和监控：
·医院领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，确保其安全、有效地支持临床服务。
·教育所有员工，关于医院设施、如何降低风险、如何监控并报告存在的风险情况。
·应用绩效标准来评价医院内重要的系统，明确需要改进的地方。
根据医院相应的设施和活动情况，制定书面计划，包括以下六个方面：
1、安全与安保
·安全：
医院内建筑物（大楼）、建筑区域、地面和设备对患者、员工和探视者不会造成危害或带来风险程度。
·安保：
保护财产免受丢失、破坏、篡改，以及未经许可不得进入或使用。
2、有害物质：
严格控制放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，并安全处置有害废弃物。
3、紧急事件：
确定流行病、各种灾难和其他紧急事件的风险，并制定切实可行的应急预案，包括患者医疗服务环境的结构完整性评价。
4、消防安全：
进行持续的风险评估，以加强保护，使财产和人员免受烟、火危害。
5、医疗设备：
正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险。
6、公用设施：
维护水、电和其他公用系统，使运行失效的风险最小化。
如果医院有非医院实体在接受评审的医疗服务设施内（如独立于医院外的机构所拥有的咖啡厅或礼品店等）时，医院有责任确保这些独立的非医院实体遵守以下设施管理和安全计划：
·安全和安保计划；
·有害物质计划；
·紧急事件管理计划；
·消防安全计划。
法律、法规和地方政府的检查在很大程度上决定了医院设施的设计、使用和维护。
所有医院，无论其规模大小和资源多少，必须遵守这些规定，以做到对患者、家属、员工和探视者负责。
医院必须遵守法律法规，包括建筑物和消防规范。
医院通过定期的设施检查，深入了解居住物理设施的各方面细节。
医院主动收集数据，实施降低风险的策略，来改善患者医疗服务的环境。
注意：
有些标准要求医院有一个书面制度、操作程序、计划或具体流程的其他书面文件，这些标准在标准文本后以
标注。
标准
以下是所有本章节的标准一览表，为了便于使用者阅读，未附有含义或衡量要素。
关于这些标准的详细信息，请看本章节下一部：
“标准、含义和衡量要素”。
1、领导和计划
FMS.1:
医院遵守相关法律、法规、建筑物和消防规范以及设施检查要求。
FMS.2:
医院制定和维护书面计划，该计划描述避免对患者、家属、探视者和员工造成风险的管理程序。
FMS.3:
一位或多位有资质的人员监督设施管理计划的制定和实施，以降低和控制医疗服务环境中的风险。
2、安全和安保
FMS.4:
医院制定并实施相应计划，通过检查和计划提供一个安全的物理设施，以降低风险。
FMS.4.1:
医院制定并实施相应计划，为患者、家属、员工和探视者提供一个安全的环境。
FMS.4.2:
根据设施检查结果和法律法规的要求，医院制定计划并提出预算，以升级或更换关键系统、建筑物或组成部分。
FMS.4.2.1:
在规划拆迁、建设或装修时，医院要进行施工前风险评估。
3、有害物质
FMS.5:
医院制定相应计划，来管理有害物质的清单及有害物质和废弃物的处理、储存和使用。
FMS.5.1:
医院制定相应计划，用于管理和处置有害物质和废弃物。
4、灾害应急准备
FMS.6:
医院制定、维护和测试应急管理预案，应对可能发生在社区的突发事件、自然灾害或其他灾害。
5、消防安全
FMS.7:
医院制定并实施消防安全计划，用于预防、早期发现、扑救、控制，以及从医院设施安全撤离等，以应对火灾或非火灾紧急事件。
FMS.7.1:
医院定期检查其火灾和烟雾安全计划，包括用于早期发现和扑救的设备，并记录检查结果。
FMS.7.2:
消防安全计划包括禁止吸烟，仅允许员工和患者在指定的非患者医疗服务区吸烟。
6、医疗设备
FMS.8:
医院制定和实施相应计划，用于检查、测试和维护医疗设备，并记录结果。
FMS.8.1:
医院有相应系统，用于检测医疗设备危害警示、召回、可报告事件、问题和故障并采取相应措施。
7、公用设施
FMS.9:
医院制定和实施计划，确保所有公用设施系统有效且高效运转。
FMS.9.1:
检查、维护和改进公用设施系统。
FMS.9.2:
医院公用设施系统计划确保饮用水和电力全天候可用，建立备用水、电源，以便在系统中断、污染或故障期间使用。
FMS.9.2.1:
医院应测试其紧急供水和供电系统，并记录测试结果。
FMS.9.3:
指派专人或权威机构定期监测水质。
8、监控设施管理和安全计划
FMS.10:
医院选择和分析各项设施管理项目的数据，支持医疗技术、设备和系统的更换或升级规划以及降低环境风险。
9、员工教育
FMS.11:
医院针对员工在提供安全、有效的患者医疗服务设施中所担任的角色，对所有员工进行教育、培训和测验。
FMS.11.1:
对员工进行培训，让他们了解自己在医院有关消防安全、安保、有害物质和紧急事件计划中所承担的角色。
FMS.11.2:
培训员工有关医疗设备和公用设施系统的操作和维护。
标准、含义和衡量要素
领导和计划
FMS.1标准
医院遵守相关法律、法规、建筑物和消防规范以及设施检查要求。
FMS.1含义
法律、法规和地方政府的检查在很大程度上决定了医院设施的设计、使用和维护。
所有医院，无论其规模大小和资源多少，必须遵守这些规定，以做到对患者、家属、员工和探视者负责。
这些规定可能因设施的使用年限、位置和其他因素而各不相同。
例如，许多建筑物的建筑规范和消防安全规范（如喷淋系统）只适用于新建工程。
医院首先遵守法律、法规。
医院领导对以下事项负责：
·熟悉医院设施相关的国家及地方法律、法规、建筑物和消防规范以及设施检查要求；
·执行相关规定或经批准的可替代要求；
·根据监控数据确定的问题或为符合相应的规定，医院要制定计划和预算，对设施进行必要的升级或替换，提供落实计划而取得改进证据。
（FMS.4.2，衡量要素1,2和3）
当得悉医院设施未能符合有关规定时，医院领导应负责制定计划，在规定的时间范围内达到规定的要求。
FMS.1衡量要素
1、医院领导和负责设施管理的人员熟悉与医院设施相关的国家及地方法律、
法规、建筑物和消防规范以及设施检查要求。
（见GLD.2，衡量要素5）
2、医院领导和负责设施管理的人员执行国家及地方法律、法规、建筑物和
消防规范，以及其他设施检查要求或经批准可替代的要求。
3、医院领导确保医院符合国家和地方政府检查的设施报告或引文要求的条件。
（见GLD.2，衡量要素6）
FMS.2标准
医院制定和维护设施管理书面计划，该计划描述避免对患者、家属、探视者和员工造成风险的管理程序。
FMS.2含义
管理患者就医和员工工作的环境风险需要有计划。
医院制定一个总体计划或多个单独计划。
包括：
a）安全与安保
·安全：
医院内建筑物（大楼）、地面和设备对患者、员工和探视者不会造成危害或带来风险的程度。
·安保：
保护财产免受丢失、破坏、篡改，以及未经许可不得进入或使用。
b）有害物质：
严格控制放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，并安全处置有害废弃物。
c）紧急事件：
应对流行病、各种灾难和其他紧急事件，制定切实可行的应急预案。
d）消防安全：
保护财产和居住者免受烟、火的危害。
e）医疗设备：
正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险。
f）公用设施：
维护水、电和其他公用系统，使运行失效的风险最小化。
这些设施管理计划要求是书面的并不断更新，能够反应当前或最近的医院环境状况。
有回顾与更新计划的程序。
如果医院有非医院实体在接受评审的医疗服务设施内（如独立于医院外的机构所拥有的咖啡厅或礼品店等）时，医院有责任确保这些独立的非医院实体遵守设施管理和安全计划。
FMS.2衡量要素
1、针对含义a）至f）中列出的各项风险领域制定书面计划。
2、这些计划保持当前有效，并得到全面实施。
3、医院有相应流程，在医院环境发生变化时
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