各科临床路径表单全集.docx

1、各科临床路径表单全集各科临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗 方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗 重 点

2、医 嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 /二级护理，卧床休息 一 克 低盐（0.5/天）饮食 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫 指标肌 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/ 酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查 长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理一 / 记出入量 药物治疗 临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标小时动态血压、 24可选择超声心动图、 双肾动静脉彩超主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 病情变异 记录 有，原因： 无 有，原因：

3、 无 护士 签名 医师 签名 时间 6天住院第3住院第712天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 点医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗 临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊） 主要护理 工作 观察

4、患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情变异 记录有，原因： 无 无，有，原因： 护士 签名 医师 签名 急性菌痢临床路径表单 适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整

5、治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢： 1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸

6、兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2

7、、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 复查血常规，粪常规 病原学检夯(必要时) 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 复查心电图 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 观察患者一般情况及病情变化 注意大

8、便变化 观察药物疗效及不良反应 疾病相关健康教育 病情变异记录 无 有，原因： 1、 2、 无 有，原因： 1、 2、 护士签名 医师 签名 日期 住院前1-3天 出院日 主要 诊疗 工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢： 1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活

9、性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确

10、护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室 及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 情病异变记录 无 有，原因： 、12、 无 有，原因： 1、2 士护签名 师医 签名 慢性扁桃体炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：） 行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 天住院第1住院第12天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病

11、历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规/ 二三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境

12、、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 病情变异 记录 无有 ，原因： 1. 2. ，原因： 无有1. 2. 护士 签名 医师 签名 ：实际操作时需明确写出具体的术式* 时间 32住院第天 （手术日）43住院第天 1-2（术后日） 75住院第天 （出院日） 主 要 诊 疗 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 上级医师查房，进行手 术及伤口评估完成出院记录，出院证 明书工 作 向患者及家属交代病情及术后注意事项 了解患者咽部状况 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期

13、医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理冷流质饮食 抗菌药物 临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液 长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱 临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异记录 ，原因： 有 无1. 2. ，原因： 无 有1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢

14、性硬脑膜下血肿（ICD-10：） 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3: 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间住院第1日 天）（术前1 住院第2日 （手术当天） 住院第3日 （术后第1天） 住院第4日 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检 查，完成病历书写相关检查 ,上级医师查看患者 制定治疗方案，完善 术前准备或家属交/向患者和 代病情，签署手术知 情同意书镇痛 安排局麻+（不配合患者可行全麻）下 钻孔引流手术 术后观察引流液性状 及记量临床观察神经功能恢 复情况完成手术记录及术

15、后 记录 临床观察神经功能恢 复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引 流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 安排次日手术 长期医嘱： 二级护理 术前禁食水 临时医嘱： 重备皮（剃头） 点 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功 医能、肝肾功、电解质、 嘱 血糖，感染性疾病筛查 头颅扫描CT 片 查心电图、胸部X光 必要时行MRI检查长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 长期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 临时医嘱： CT 复查头颅长期医嘱： 二级护理 术后半流食 继续应用抗菌

16、药物、补液治疗 入院宣教 主要观察患者一般状况及 神经系统状况护 观察记录患者神志、 理瞳孔、生命体征 工 完成术前准备 作 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记 量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征 状引 观察流液性及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 有，原因： 无 病情变1. 异记录2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因：1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间日5住院第 天）3（术后第 6住院第日 天

17、）4（术后第 日87住院第 天）65（术后第住院第9日 天）7（术后第 主 要 诊 疗 工 作 临床观察神经功能 恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等 情况，拔除引流完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况 允许，可停用抗菌 药物 临时医嘱：复查血常规、肝肾 功能、凝血功能长期医嘱： 术后普食

18、二级护理 长期医嘱： 普食 三级护理 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢 复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续 病情 变异记录 有，原因： 无 1. 2. 有，原因：无 1. 2. 有，原因：无 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 2型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10： ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日

19、出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 天住院第1-2住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 二级护理 一/ 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 天 毛细血糖测定7/ 有急性并发症者 小时出入量 记24 个小时测血糖每 1-

20、2 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗 临时医嘱： 根据病情复查相应检查 主要护理 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 糖尿病护理常规 执行医嘱时间 住院第8-10天 天住院第10-14 （出院日）

21、工作 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 病情 变异记录 有，原因： 无1. 2.无 有，原因： 1. 2. 医师 签名 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对 策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整

22、 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱： 根据病情下达 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要护理 工作糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注 射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原 则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项 病情 变异 记录有，原因：无 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 医师 签名 胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：）（无并发症患者） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

23、年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊疗 工 作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 线钡餐检查和/ 做好行X或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病 和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

24、或行X线钡餐检查，并行1314C 或C呼气试验评价有无Hp感染 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 临时医嘱： 潜血血、尿、大便常规+ 肝肾功能、电解质、血 糖、凝血功能、血型、因子、感染性疾病筛RH 查 心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀 粉酶、胃泌素水平、肿13或瘤标记物筛查，C-14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 临时医嘱： 次晨禁食 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴/Hp者，行抑

25、酸治疗或和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗 临时医嘱：潜血复查大便常规 + 复查血常规 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教 并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 病情 变异 记录有，原因：无 12 有，原因： 无1 2无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 4天住院第住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知

26、出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约 13复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食, 感染者诊断胃十二指肠溃疡伴Hp此前并未根除治疗者，行相应的根 除治疗者，诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp H2行抑酸治疗（质子泵抑制剂和和胃粘膜保护剂受体拮抗剂）)或/ 口服 其他对症治疗临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周） 门诊随诊 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理） 病情 变异记录 无有，原因： 1 2无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：,） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：