长沙市燃气燃烧器具安装维修资质申请表.docx

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长沙市燃气燃烧器具安装维修资质申请表.docx

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长沙市燃气燃烧器具安装维修资质申请表

长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业

资质申请表

申报企业：

×××××××××（公章）

填报日期：

××××年××月××日

填表须知

一、本表适用于长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业申请资质、换证和变更安装、维修品牌。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。

企业申请资质范围

现

有

资

质

范

围

资质证书号：

准予安装、维修燃气燃烧器具品牌及批准时间：

申请

类型

产

新申请□换证□变更品牌□

品牌：

产品类型：

家用燃气灶□家用燃气热水器□

燃气壁挂炉□燃气热水炉□

商用燃气灶□

法定代表人签字：

××××××××（公章）

××××年××月××日

企业法定代表人声明

本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的；并承诺只按申报批准的业务范围开展经营活动，今后凡增加或减少相关品牌燃气燃烧器具安装、维修业务将重新申报。

同样我在此所做的声明也是真实有效的。

本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签字）　××××××××（公章）

××××年××月××日

一、企业基本情况

企业名称

××××××××

企业注册地址

××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗）

××（路、道、巷、乡、镇）××号（村）

邮政编码

××××××

企业详细地址

××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）

××街（路、道、巷、乡、镇）　××号（村）

邮政编码

×××××

营业执照注册号

××××××××

企业类型

××××

建立时间

××××年××月××日

联系电话

××××××××

传　　真

×××××××

安装维修服务电话

×××××××

联系人及电话

××××××

法定代表人

×××

职务

×××

职称

×××

企业经理

×××

职务

×××

职称

×××

技术负责人

×××

职务

×××

职称

×××

发生重大质

发生×××次

经济损失×××万元

量安全事故

死亡×××人

重伤×××人

企业从业人员状况

从业人员年末人数×××人；年末离退休人员×××人

从业人员年平均人数×××人；其中：

管理人员×××人

有职称人员

总数××人

其

中

高级职称××人

中级职称××人

初级职称××人

安装维修人员

总数××人

注册资本

×××万元

实收资本

×××万元

资产总额

×××万元

国有资本

×××万元

近三年服务结算收入

××××年

×××万元

注：

1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；

2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；

3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。

二、企业简介

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

注：

本简介可复制加页。

三、主要负责人简历

姓名

×××

性别

出生年月

××××/××

相片

职务

××××

职称

×××××

执业资格

×××

何时／何校／何专业毕业

××/×/××

最高学历

×××

工程管理资历

××年

电话

××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

四、技术负责人简历

姓名

×××

性别

出生年月

××/××

照片

职称

××××

职称专业

×××××

执业资格

×××

身份证

××××××××××

注册证书编号

×××××

何时／何校／何专业毕业

××/××/××

最高学历

×××

工程管理资历

××年

负责资质类别

××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

五、企业专业技术人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

职称专业/学历专业

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

···

六、企业安装维修人员名单

序号

姓名

身份证号码

岗位类别

岗位证书编号

发证单位

×××

×××××××

×××××

×××

×××××××

×××××

×××

×××××××

×××××

×××

×××××××

×××××

×××

×××××××

×××××

×××

×××××××

×××××

×××

···

七、企业自有的安装、维修设备、工具、仪器清单

序号

设备及仪器名称

型号/产地/出厂日期

数量

（台）

功率

（千瓦）

价值（万元）

备注

原值

净值

×××

××/××/××

××

×××

××/××/××

××

×××

××/××/××

××

×××

××/××/××

××

×××

××/××/××

××

×××

××/××/××

××

×××

···

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