1、长沙市燃气燃烧器具安装维修资质申请表 长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请表申 报 企 业:(公章)填 报 日 期: 年 月 日填表须知一、本表适用于长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业申请资质、换证和变更安装、维修品牌。二、本表要求用计算机打印,不得涂改。三、企业应如实逐项填写,不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、保留一位小数外,其余均为整数。五、本表中带的位置,用选择填写。六、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210297)型纸。企业申请资质范围现有资质范围 资质证书号:准予安装、维修燃气燃烧器具品牌及批准时间:申请类型产新申请 换证 变更品牌品牌: 产品类型:家用燃气灶
2、家用燃气热水器燃气壁挂炉 燃气热水炉商用燃气灶法定代表人签字:(公章)年月日 企业法定代表人声明本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明:本企业此次填报的长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的;并承诺只按申报批准的业务范围开展经营活动,今后凡增加或减少相关品牌燃气燃烧器具安装、维修业务将重新申报。同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故,以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定
3、代表人:(签字)(公章)年月日一、企业基本情况企业名称企业注册地址省(自治区、直辖市)(市、州、盟)(区、市、旗)(路、道、巷、乡、镇)号(村)邮政编码企业详细地址省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)街(路、道、巷、乡、镇)号(村)邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年月日联系电话传真安装维修服务电话联系人及电话法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质发生 次经济损失 万元量安全事故死亡 人重 伤 人 企业从业人员状况从业人员年末人数人;年末离退休人员人从业人员年平均人数人;其中:管理人员人有职称人员总数人其中 高级职称 人中级职称 人初级职称 人安装
4、维修人员总数人注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元近三年服务结算收入年年年万元万元万元万元万元万元注:1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准;2.企业类型按工商营业执照相关内容填写;3.本表所有数据项不得有空项,如无数据填写,应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介。注:本简介可复制加页。三、主要负责人简历姓名性别出生年月/相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业/最高学历工程管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 本人签字:年月日注:工作简历从参加工作开始连续填写。四、技术负责人简历姓名性别出生年月/ 照片职称职称专业执业资格身份证注册证书编号何时何校何专业毕业/最高学历工程管理资历年负责资质类别工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 本人签字:年月日五、企业专业技术人员名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业1/2/3/4/5/6/六、企业安装维修人员名单序号姓名身份证号码岗位类别岗位证书编号发证单位123456七、企业自有的安装、维修设备、工具、仪器清单序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)备注原值净值1/2/3/4/5/6/