二级甲等医院评审所有应该熟悉知晓的知识.docx
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二级甲等医院评审所有应该熟悉知晓的知识
二级医院评审培训内容
第一章医院功能任务（管理）
1.4.2.1【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
P9
1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
P10
1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
P10
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
P10
【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
P10
1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。
P10
1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。
P15
第二章医院服务（管理）
2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。
P17
2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
P17
2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。
P17
2.2.3.2【B】符合“C”，并
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流
程。
P20
2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
P21
2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
P21
2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
P21
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
P21
2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
P22
2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
P23
2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
P23
2.3.3.2【B】符合“C”，并2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。
P23
2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
P24
2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
P24
2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实
施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确
使用急诊科内的各种抢救设备。
P25
2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并
3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。
P26
2.4.1.1【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
P27
2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。
P27
2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。
P28
2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
P28
2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。
P29
2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
P30
2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
P30
2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
P31
2.6.5.1【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。
_相关医务人员能够知晓并遵循。
P31
2.7.1.2【C】3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
P32
2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
P33
【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。
【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
2.8.1.1【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
P34
2.8.6.1【C】2.开展相关的培训与教育。
P35
第三章患者安全（护理）
3.1.2.1（★）【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
P36
3.2.3.1【C】4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
P38
3.4.2.1（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。
P42
3.5.1.1【C】3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
P43（药学）
3.5.1.2【C】3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
P43（药学）
3.6.1.1【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
P45
3.7.1.1【C】6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
P46
3.7.2.1【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
P46
3.8.2.1【C】2.护士掌握操作规范。
P47
3.9.1.1（★）【C】2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
【B】符合“C”，并
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
P48
第四章医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1【C】5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
4.2.1.2【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.2.2.2【C】2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3【C】2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1【C】2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
_【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%_在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
4.2.4.2【C】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
4.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
_3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训_4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
_2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】符合“B”，并
培训效果明显。
经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
4.3.3.1【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
4.3.4.1【B】符合“C”，并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4.4.2.1【C】4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
4.5.1.1【C】3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。
4.5.6.1【C】4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3【C】3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
4.5.6.4【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
_相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4.5.7.3【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。
4.6.1.1【C】（3）手术医师知晓率100%。
4.6.1.2【C】2.手术医师知晓率100%。
4.6.2.1【C】4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1【C】4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.6.4.1【C】3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。
_4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
_3.相关人员知晓上述制度和流程。
4.6.5.1【C】3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范_4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
4.6.6.1【C】3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2【C】3.相关人员知晓上述制度及流程。
4.6.7.1【C】2.相关人员知晓上述制度与流程。
4.6.7.2【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
4.6.8.1【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3（★）【C】4.对临床手术科室医师与护士培训。
4.7.1.1【C】4.麻醉医师知晓率100%。
4.7.1.2【C】2.麻醉医师均能知晓
4.7.1.3【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
苏流程。
_4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2【C】2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
4.7.5.1【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1【C】2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.7.1【C】5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2【C】2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
【B】符合“C”，并
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
【A】符合“B”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。
_培训覆盖率高，培训效果明显。
4.8.1.2【C】3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
_5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.2.1（★）【C】6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
4.8.3.1【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
_【A】符合“B”，并
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
_有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.3.【C】2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
_熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
4.9.1.1【C】5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
4.9.2.1【C】2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2【C】2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
4.9.3.1【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.4.1【C】4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
4.9.5.1【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
_（4）职业暴露的预防和处理等。
【A】符合“B”，并
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.10.2.1【C】3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
4.10.2.3【C】2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.3.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.4.1【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.11.2.2【C】3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
_4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
4.11.2.3【C】5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
4.11.3.1【C】5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
4.11.4.1【C】2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
4.12.4.1【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。
2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
4.14.3.6【C】9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.5.2【C】3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。
【B】符合“C”，并
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
4.14.5.7（★）【C】3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
_4.14.8.1【B】符合“C”，并
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1【C】4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.15.2.3【C】5.对相关人员进行培训。
4.15.2.4【A】符合“B”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
_有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
4.15.2.5【C】2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
【B】符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
_对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.9【C】5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.2【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.6.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.15.6.2【C】5.对临床相关人员进行定期培训。
4.16.2.1【B】符合“C”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
_相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
4.16.6.1【C】7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
_8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
4.16.6.3【A】符合“B”，并
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
_标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
4.17.1.3【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
_4.17.4.2【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
【B】符合“C”，并
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.3【C】3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
4.18.1.1【C】3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
4.18.1.2【C】2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
4.18.2.1【C】2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
4.18.3.1【C】1.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
4.18.3.2【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
4.18.4.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.18.5.3【C】（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5（★）【C】3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
_4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.6.1【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
_相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
_相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.7.1【B】符合“C”，并
医务人员熟悉并执行该规定。
_医务人员熟悉并执行该规定。
4.19.1.2【C】3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.19.3.3【C】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
4.19.4.1【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.5.3【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培，相关资料可查询。
4.19.6.1【C】4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
4.19.6.3【C】3.相关手术人员均知晓并执行。
4.19.7.1【C】2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
4.19.7.3【C】3.相关人员知晓相关规范并执行。
4.20.2.1【C】2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
4.20.2.2【C】3.病历书写规范，有培训与教育。
4.20.2.3【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
4.21.1.2【C】2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
4.21.2.1【C】2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。
3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。
_4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
4.21.2.3【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。
_相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.21.5.2【C】3.相关人员知晓履职要求。
4.21.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。
4.22.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.22.2.1【C】（4）所有人员经过岗前培训。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.22.3.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.22.3.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.22.4.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
训，相关资料可查询_4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.2【C】6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.3【C】3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。
培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2【C】3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.1【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
4.23.2.5【C】2.相关人员知晓岗位职责。
4.23.3.1【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.23.4.1【C】4.有病历书写的相关培训与训练计划。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
有实施培训与训练的完整记录、考核资料_【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2【C】2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
4.23.5.1【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
4.23.5.3【C】2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章护理管理与质量持续改进
5.1.1.2【C】2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
5.1.3.1【C】2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
5.1.4.1【C】2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
5.1.4.2【C】3.相关护士掌握上述内容并执行。
5.1.4.3【C】2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”，并
2.相关人员均知晓，执行到位。
5.1.4.4【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
_2.护士知晓修订后的相关制度。
5.1.4.5【C】2.护士掌握相关护理管理制度。
5.2.1.1【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
5.2.1.2.
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