科室院感管理手册.docx
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科室院感管理手册
邢台矿业集团有限责任公司总医院
医院感染管理工作手册
科室
医院感染管理科制
二O一四年
手册填写说明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员
科主任（组长）：
护士长（副组长）：
监控医生：
监控护士：
科室医院感染管理小组职责
科室医院感染管理小组，科主任、护士长为科室医院感染第一责任人，设有本科兼职监控医师一名、护士一名，在科主任领导下开展工作。
其主要职责是：
一、落实医院感染管理相关规章制度、工作规范和要求，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施。
二、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，并采取有效防治措施。
三、对医院感染散发病例按要求登记报告；对医院感染暴发、流行趋势病例应及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
四、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
五、加强对多重耐药菌进行检测与报告，及时隔离、治疗患者；有针对性进行目标性监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
六、在临床药师的指导下，监督检查本科室抗生素使用情况，对感染患者及早做病原学检查，《按照医院抗菌药物合理使用指导原则》管理，进行合理使用抗菌药物，并按要求填写抗菌药物使用登记表。
七、严格监督本科室人员执行手卫生规范，标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全注射，防止发生职业暴露。
诊疗护理工作中严格无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
八、监督卫生员做好病房环境卫生和消毒工作，做好对卫生员、配善员、陪住、探视者健康教育和卫生学管理。
九、积极组织和参加有关医院感染知识的培训学习。
十、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
十一、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染病例报告卡，24小时之内报告医院感染管理科。
三、负责监督本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的手卫生、标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全医疗，防止发生职业暴露。
监督医护人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离执行情况。
四、负责组织本科医生进行预防、控制医院感染知识的培训。
五、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
六、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
七、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。
八、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
九、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
十、在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、每日监测本科患者有无医院感染，对医院感染病例及感染环节进行监测，填写医院感染监测记录，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告医院感染管理科，并协助调查。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促本科护理人员严格执行手卫生规范、标准预防、血源病原体职业接触防护措施、隔离措施和安全注射，防止发生职业暴露。
监督无菌技术操作规程和消毒隔离执行情况。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，并有分析和记录。
六、每周监测使用中消毒液的浓度，每月空气培养和每半年紫外线强度监测，按规定时间进行监测并记录；一次性医疗物品用后消毒毁形及医疗废物安全管理等项工作。
七、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。
二、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
三、掌握抗感染药物临床合理应用原则，及时发现、报告多重耐药菌感染患者，做到早隔离、做到合理使用抗生素。
四、掌握医院感染诊断标准。
五、参加预防控制医院感染知识培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，发生职业暴露时按照要求进行局部处理，并及时报告医院感染管理科。
七、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。
科感染管理年度工作计划
科主任：
护士长：
病区感染管理例会记录
时间：
地点：
主持：
参会人：
记录：
会议内容：
科室医院感染管理小组会议记录
时间：
地点：
主持：
参会人：
记录人：
会议内容：
本月科室进行了自检，检查的项目有：
检查中发现的主要问题如下：
科室医院感染管理培训记录
培训日期：
记录人：
主讲人：
参加者：
培训内容：
.
一月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
二月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
三月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
四月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
五月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
六月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
七月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
八月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
九月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
十月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
十一月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
十二月科室检查记录
时间：
记录人：
内容：
整改落实情况：
学习考试成绩登记
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
医院感染病例登记表2014.
住院号
姓名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
本月出院人数：
感染率：
％
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％
环境卫生学监测结果登记
2014年
月份
空气细菌培养（个∕M3）
物体表面细菌培养（个∕M2）
医护人员手细菌培养（个∕M2）
门把手细菌培养（个∕M2）
治疗室
换药室
病房
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2014年抗菌药物使用登记表
月份
病人住院总床日
抗生素使用
抗生素使用率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
2014年紫外灯管监测记录
日期
监测人
监测结果
医院感染管理质量考核自查评分标准
时间：
总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
（一）
制
度
建
设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，
少一人次扣1分，
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣一分
（二）
无
菌
原
则
20
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
20分
实地查看
一项不合要求扣2分
（三）消
毒
隔
离
20
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
20分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1.5分
（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项不合格扣1分
（五）
抗菌药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情扣0.5~1分
（六）
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤10%（依专业特点酌调）
4.医院感染漏报率≤10%
5.医院感染病原学检测送检率＞50%
10分
每项不合格扣1分
（七）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
每项不合格扣1分
（八）
医疗废物
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录，实地查看
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分
合计
2014年职业暴露登记表
日期
姓名
部位
是否
报告
锐器刺伤
处理
是
否
合计:
例。
2014医院感染信息年汇总表
月份
感染率
细菌培养率
无菌手术感染率
细菌培养率
抗生素使用率
细菌培养率
1
2
3
季度小结
4
5
6
季度小结
半年小结
7
8
9
季度小结
10
11
12
季度小结
全年合计
2014科室感染管理年度工作总结
.
科主任：
护士长:
医院感染监测须做的内容说明
一、消毒灭菌效果监测
1.使用中的消毒剂，每月进行一次生物监测，含氯制剂每日进行一次有效浓度化学监测。
2.使用中的灭菌剂，每月进行一次生物测试，戊二醛等，每周进行一次有效浓度化学监测。
3.⑴真空锅每天灭菌前必须进行B—D实验性监测。
⑵每锅进行工艺性监测记录。
⑶每月进行一次生物监测。
4.紫外线灯，每半年进行一次辐射强度的监测，更换新灯管时进行一次强度测试，接近（1000h）淘汰灯，每月进行指示卡监测。
5.⑴内镜消毒液浓度每日定时检测记录。
⑵灭菌后的内镜每季度进行一次生物监测。
⑶灭菌后的内镜附件每月进行一次生物监测。
6.血液净化系统每月进行一次出入口净化液生物监测。
二、环境卫生学监测（空气、物体表面、医护人员手）
重点部门：
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、静配中心、输血科、血液透析科。
每月进行一次生物监测
医院感染消毒液监测记录单
时间：
1——4月
月份
日期
消毒液
种类
有效成分
浓度监测
细菌监测
1月
2月
3月
4月
医院感染消毒液监测记录单
时间：
5——8月
月份
日期
消毒液
种类
有效成分
浓度监测
细菌监测
5月
6月
7月
8月
医院感染消毒液监测记录单
时间：
9——12月
月份
日期
消毒液
种类
有效成分
浓度监测
细菌监测
9月
10月
11月
12月
升级会员 