建设工程安全监督竣工综合评定申请表.docx
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建设工程安全监督竣工综合评定申请表
建设工程安全监督竣工综合评定申请表
我单位：
，建设的工程（安监备案注册号：
）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。
施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
申请日期：
年月日
工程概况表
工程名称
工程地点
结构类型
层数
建筑面积
开\竣工时间
形象进度
单位名称
安全生产许可证书（资质）编号
法定代表人/电话
项目负责人/电话
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
总包单位
分包单位
分包内容
单位名称
附：
1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书
附件1
安全生产标准化自评报告
工程名称：
工程类别：
□房建工程（□住宅/□厂房/□公建）
□市政工程（□路/□桥/□管线）
□装饰工程
建筑面积：
工程造价：
结构类型：
结构层数（长度）：
地下层数（深度）：
工程结构最大跨度：
实际开工时间：
计划竣工时间：
建设单位：
监理单位：
施工总承包单位：
资质等级：
安全许可证编号：
致：
_______________________________（项目考评主体单位名称）
我单位施工的_____________________________________工程已建立项目安全生产标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。
报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。
总承包单位现场负责人：
（签字）
年月日
自评时间
年月日至年月日
阶段自评分数（JGJ59评分）
本阶段施工企业检查情况
检查结果：
检查人员签字：
自评人员签字
单位
姓名
单位
姓名
监理单位
审核意见
总监理工程师签字：
（单位公章）
建设单位
审核意见
现场负责人签字：
（单位公章）
自评期间安全组织体系情况
施工总承包
单位安全生产管理基本情况
资质等级
安全许可证
编号
项目负责人
安全考核
证书编号
安全员
考核证书编号
安全员
考核证书编号
安全员
证书编号
专业承包单位安全组织体系情况
专业工
程名称
单位名称
安全生产许可证编号
项目负责人
安全考核证书编号
安全员
配备数量
持证上岗情况
（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）
自评期间危险性较大分部分项工程情况
自评期前存在的一般危险性较大分部分项工程清单
（按照建设部“建质[2009]87号”文件填写）
分部分项工程名称
分部分项工程名称
自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单
（按照建设部“建质[2009]87号”文件填写）
分部分项工程名称
专项方案论证时间
开始施工时间
临时用电安全管理情况
专项施工
方案情况
方案制定时间
监理单位
审批时间
总箱漏保
动作电流
总箱漏保
动作时间
设备漏保
动作电流
设备漏保
动作时间
重复接地位置
安全交底
次数及时间
施工单位
验收日期
监理单位验收审核结果
漏保测试次数
测试仪器
型号
测试结果
接地电阻测试次数
测试仪器
型号
测试结果
外脚
手架
安全
管理
情况
脚手架
类型
□单排□双排
□落地□悬挑□整体提升□门式
□卸料平台：
□落地□悬挑钢平台
□其他：
专项施工
方案情况
方案制定时间
监理单位
审批时间
通用
横杆间距
立杆间距
拉结点设置
架体（悬挑）高度
剪刀撑设置
整体提升脚手架
宽度
悬臂高度
水平悬挑长度
支承跨度
检测报告日期及编号
卸料平台
楼层固定位置
拉环固定位置
安全交底
次数及时间
施工单位
验收日期
监理单位验收审核结果
基坑工程安全管理情况
基坑支护类别
□自然放坡□土钉墙□锚杆□排桩
□止水帷幕□其他：
专项施工
方案情况
方案制定时间
监理单位
审批时间
边坡坡度
支撑结
构间距
基坑外排水沟、挡水墙设置参数
土钉墙、锚杆、排桩设置参数
止水帷幕
设置参数
监测点
设置参数
安全交底
次数及时间
施工单位
验收日期
监理单位验收审核结果
模板支架安全管理情况
模板支架
类别
□满堂式□自升式□其他：
□扣件式□碗扣式□承插式□其他：
专项施工
方案情况
方案制定时间
监理单位
审批时间
立杆间距
横杆间距
剪刀撑布置
扫地杆布置
纵横向拉结布置
监测点设置
安全交底
次数及时间
施工单位
验收日期
监理单位验收审核结果
其它危险性较大分部分项工程安全管理情况
分部分项工程名称
专项施工
方案情况
方案制定时间
监理单位
审批时间
主要技术参数
安全交底
次数及时间
施工单位
验收日期
监理单位验收审核结果
自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况
安全教育培训情况
新进场工人人数
工种
“三级安全教育”情况
特种作业人员持证上岗情况
工种
人数
持证上岗情况
自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理情况
一般机械设备
设备名称
产权单位
型号
功率
（KW）
数量
进场查验时间
查验结果
吊篮
设备型号
产权单位
安装
时间
设备
数量
保险装置配备
进场查验时间
查验结果
安全防护用品
产品名称
生产单位
品牌
型号
数量
进场查验时间
查验结果
建筑起重机械
设备名称
安拆单位
登记
编号
安装告
知时间
安装验收时间
设备检测时间
使用备案时间
防坠器检测时间
现场安全生产标准化自评结果
单位工程
（施工现场）
名称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
评语：
检查单位
负责人
受检项目
项目经理
附：
分项评分表
附件2
建筑施工安全生产标准化监督抽查考评表
施工总包单位
工程名称
备案编号
监理单位
序号
项目
考核内容
应得分
扣减分
实得分
1
依据JGJ59及安相关法律、法规、规范标准进行检查（隐患排查）
本次监督下达停工整改通知书，扣20分
30分
本次监督下达隐患整改通知书，扣10分
未正常开展日、周、月安全检查（隐患排查）或检查无记录，扣10分
企业（含分包）资质、安全生产许可证或现场管理人员配备不符合规定要求，扣10分
安全防护用品、机械设备、施工极具及构配件无进场查验记录或现场使用不合格或淘汰产品，扣10分
特种作业人员未全部持证上岗，扣5分
进场人员未全部进行安全生产教育或教育记录不符合要求，扣5分
2
危险性较大分部分项工程监控
超规模危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣20分
30分
一般危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣10分
无验收记录或验收不符合要求，扣10分
无安全技术交底记录或交底不符合要求，扣10分
应进行监测的危险性较大分部分项工程，无监测记录或监测不符合要求，扣5分
未办理建筑起重机械告知或使用登记手续，扣5分
大型机械未设置设备管理机构或者配备专职设备管理人员，扣5分
按照住建部危险性较大分部分项工程安全管理规定分类，每发现一类存在安全隐患扣5分，最多不超过30分
3
施工现场扬尘治理
上次监督检查后未落实扬尘应急管理措施要求，扣20分
30分
施工现场围挡不符合要求，扣10分
出入口及施工场地、道路等硬化不符合要求，扣10分
水泥存放及搅拌场地未封闭，扣10分
出入口无车辆冲洗措施或存在带泥上路现象，扣10分
土方、散料及各类裸露场地未覆盖或覆盖不严密，扣5分
垃圾未及时清运、物料堆放混乱或现场脏乱、存在扬尘现象，扣5分
4
其他
各类专项整治未落实或存在问题的，扣5分
10分
各级建设行政主管部门规定的其他要求未落实的，扣5分
总计
100分
现场人员签字确认
施工单位
监理单位
建设单位
检查时间
检查人员签字
附件3
项目安全生产标准化
考评结果告知书
项目名称：
考评主体：
考评日期：
申请单位名录
承包性质
单位名称（公章）
施工内容
项目负责人
升级会员 