第 63 讲厥阴病提纲 上热下寒证.docx
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第63讲厥阴病提纲上热下寒证
第63讲厥阴病提纲、上热下寒证
(1)
同学们好,我们上课。
我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍,六经病篇最后一篇是厥阴病。
厥阴病原文一共有56条。
这56条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看,证候错综复杂,变化多端,或寒或热,或虚或实,有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候,所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案,无可研索”。
在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,有几个小字,“厥利呕哕(yǔe)附”,所以我们现在基本可以认定,王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候,等编到厥阴病篇的时候,他发现厥阴病篇的原文太少,它和其它病篇似乎不能够匹配,于是乎他就把厥、利、呕、哕(yǔe)另外一篇治疗杂病的内容,附到了厥阴病篇。
为什么“厥利呕哕(yǔe)”可以附到厥阴病篇?
除了我们刚才所说的,王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外,另外,厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的,可是厥证本身无论是阴阳气的不足,还是有形病理产物的阻滞,还是气机的郁遏,之所以造成手脚发凉,那都和阴阳气不能顺结于手足有关。
那么阴阳气不能顺结于手足,这和肝的疏泄机能也有一定的关系,所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的,肝的疏泄功能正常,那么六腑气机就调畅,该升的升,该降的降,而呕、哕(yǔe)、下利这些证候,都是人体气机升降紊乱
的一些表现。
气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系,所以把呕、哕(yǔe)、下利这些证候,附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。
那么厥阴病呢,
涉及到肝和心包,肝是主藏血的,所以厥阴病篇也涉及到血证,像出血的证候,像血虚的证候等等。
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(1)厥阴病从六经病来看,它是六经病发展到最后阶段的证候,如果厥阴病是由少阴病发展而来的,那就
是我们上次课所说的,在心肾真阳衰微的基础上,又出现了厥阴相火的衰竭。
在这种情况下,人体五脏六腑的真阳都虚衰,《伤寒论》中把它叫做脏厥,这个病的预后是很差的
,进一步发展就是死证,所以厥阴有死证。
如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的,而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒,这个情况就不同了。
当血虚经寒
的时候,那就出现“手足厥寒,脉细欲绝”,我们上次在概说提到的,用当归四逆汤来治疗;当寒邪伤厥阴之脏的时候,出现“干呕,吐涎沫,头痛”,那就用吴茱萸汤来治疗
;当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。
这是厥阴的寒证。
当“外寒郁遏厥阴相火”,相火郁到一定程度,“郁极乃发,相火爆发,阳
气来复”,如果阳复而阴寒邪气退却了,人体出现了阴阳和调,病就可以自愈,所以厥阴病有自愈证;如果“相火爆发,阳复太过,阳盛则热”,这就出现了热证。
对于
厥阴相火爆发,阳盛则热的这种热证,在厥阴病篇,提到了“阳热上伤阳络”的汗出喉痹证,“阳热下伤阴络”的大便脓血证,“阳热泛溢肌肤”的身发痈脓证。
既然是阳复太
过,阳有余便是火,所以它可以出现“身热不罢,热不罢,热不止,热不退”这样的临床表现。
所以这四个证候,或者汗出喉痹,或者大便脓血,或者身发痈脓,或者热不罢,
热不止,热不退,这都属于厥阴阳复太过而形成的热证,因此厥阴病有热证。
在阳气的恢复过程中,“阳气的时进时退”,阳气进就发热,阳气退就厥冷和下利,于是乎
就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况,这叫厥热进退证。
如果“局部阳复太过”,出现了热象,常常是阳复太过以后火热上扰,出现了上热的证候,而阴寒没有完全
退却,常常是下寒,这就造成了上热下寒,寒热错杂的临床表现。
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郝万山讲伤寒论这样来看,厥阴病真是“或寒或热,或死或愈,或寒热错杂,或厥热进退”,可以说是变化多端,错综复杂。
我们在上次课已经提到了,前五经病每一经病都有它的特色。
太阳病主要是表证,阳明病主要是里热、里实证,少阳病主要是少阳经腑受邪,枢机不利的证候,太阴病主要是脏
虚寒证,而少阴病主要是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候,可是到了厥阴病,它没有特色。
有特色的前五经的证候都有具有特色的治
法,太阳病用汗法,阳明病用清法和下法,少阳病用和解法,太阴病用温补法,少阴病的寒化证用温补法,热化证用滋阴清热法,而厥阴病,或寒或热,或寒热错杂,或厥热进
退,这个寒是真寒,这个热是真热,所以对厥阴病来说,我们在上次课就提到了,它没有特色的证候,也没有特色的治疗方法,那么就采取了“寒者热之,热着寒之,虚者补之
,实者泻之,寒热错杂者则寒热兼治”,常常是“随证施治,并无定法”。
厥阴病既然具有或寒或热,或虚或实,或死或活,这样两极转化的特征,那么我们用一个什么
样的条文来作为它的提纲呢?
用单纯的热证不行,用单纯的寒证也不行,所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲,才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复
杂的特点。
下面我们就看厥阴病的原文,326条,“厥阴病的提纲证”。
“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘(音:
蛔),下之
,利不止。
”那么这个证候的成因是什么?
它的成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。
它不是由于少阴病发展而来的,心肾真阳没有衰微,只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火
,“相火郁极乃发”,这个时候出现了“郁火上冲”。
我们现在是讲它的成因。
它的主证和病机:
“心中疼热”,“气上撞心”,这是厥阴郁火上冲的表现,病人感到心
中有一种灼痛样的感觉,而且有气上冲,这叫“气上撞心”,“心中疼热”。
从中医的病机解释来说,这是“厥阴郁火上冲”的·770·
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(1)表现。
那么“消渴”呢?
这里所说的消渴是一个症状,就是口渴能饮,消耗了大量的水液而不解渴
,这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”。
少阳病有口苦咽干,那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。
而到了厥阴呢,它有“消渴”,实际上是少阳病咽干的加重,
它是厥阴相火消灼津液。
还有个“饥而不欲食”的“饥”,这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”,“胃有热则消谷善饥”。
可是他为什么不欲食呢?
这是“厥阴寒邪未退”,这
个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的,这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”,原来就有寒邪,他为什么不欲食?
这是厥阴寒邪未退,寒邪犯脾。
脾是主运化的,脾的运化
功能好,胃才能够很好的受纳,现在寒邪犯脾,脾寒不运,所以不欲食,就是有一种嘈杂烦饿的感觉。
这就是觉得饿,但是不能吃。
所以这就体现了,他是一个“上热下寒”的
特征,这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的,这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。
如果勉强给他进食,他不是不欲食吗?
如果勉强给他进
食,“食则吐蚘”。
“虫”字右边加一个“尤”字,是蛔虫的“蛔”的古体字,注意这个字不能读“尤”,我在这里就写通用的简化字“蛔”,即“吐蛔”。
蛔虫有一个
特性,它是“喜温避寒”的,这是一个特性,还有一个特性是“喜欢钻孔”。
当病人体内的内环境发生变化的时候,比方说,现在厥阴郁火上冲,出现了上热,而阴寒没有完全
退却,表现了下寒,蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它,它就容易往上跑,它不是喜温避寒吗?
原来它在小肠寄生,由于人体的内环境发生了上热下寒的变化,
蛔虫就喜温避寒而上行,往上走,就离开了小肠,一旦离开小肠,上行跑到胃的时候,那么只要一吃饭就会呕吐,一呕吐就把蛔虫给吐出来了,所以“吐蛔”这个症状本身就是
“上热下寒”的表现。
当然如果他能吐蛔的话,这个人必须有寄生虫,有蛔虫他才能够吐蛔虫,如果这个人没有蛔虫的寄生,他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个
现象。
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郝万山讲伤寒论一个寄生虫在体内的生活状况,提示了这个人的体内内环境的状况。
我好像是不是给大家举过这个例子啊,两
个小孩打架,其中一个小男孩用一个三棱刮刀,把那个小男孩从左胁下给他扎进去了,我举过这个例子吧?
然后穿透了肺,穿透了脾,穿透了左肾,穿透了肠和胃。
在我们东直
门医院的外科手术室里头,开腹之后把脾和左肾切除,然后胃肠修补,气胸引流,那么这样的话呢,不断的输血,血压还是零,测不到。
请董建华老师会诊的时候,那是第二天
了,董老说:
“这个孩子有没有大便?
有没有小便?
”护士长说:
“小便量很少,大便有一次,是柏油样便,消化道有血,还拉出一条蛔虫。
”董老说:
“这个蛔虫是活的还是
死的?
”那个护士长说:
“我看了,这个蛔虫是死的。
”然后董老说:
“那我就不开方儿了。
”我陪着董老下楼的时候,就问董老,“您为什么不给他开方啊?
”他说,“他连
一条蛔虫都养不活,他人自己还能活吗?
”我们会诊完的第二天,这个小伙子18岁,就死了。
所以这就给我们很大的一个启发。
有时候我们去买菜的时候,一看洋白菜
上有虫子眼儿,我就不要这棵菜,结果那个小贩儿说:
“这说明没有农药的污染,虫子都能活着,这叫什么菜?
这叫环保菜。
”一个蛔虫在小肠正常的寄生,说明这个人
没有“上热下寒”的这种病理状态,它只要不能够在小肠正常的寄生,它被吐出来了,说明这个病人本身就有“上热下寒”。
因为蛔虫它非常非常敏感,它是喜温避寒的,我们
人自己还不知道,已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候,它就已经感觉到了。
所以在临床上,只要看到吐蛔的,这绝对是“上热下寒”。
所以见到吐蛔,我们也可以
把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。
那么这样一个证候,热是真热,寒是真寒,应当清上温下,寒热同治,而不能够把它当成实热邪气,虚实的“实”,不
能用下法。
如果用苦寒攻下,必然就会更助下寒而造成下利不止。
原文我们做了这么多分析。
那么到底仲景描述的是个什么证候啊?
神乎其神,“气上撞心。
心中疼热”
。
原文是“气上撞心”在前头,“心中·772·
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(1)疼热”在后头,我现在把它反过来了,因为病人持续有胃脘部的,上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉,发作
性的出现“气上撞心”,这是个什么证候?
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证,胆绞痛发作的时候,它有“钻顶样疼痛”,疼得让你辗转反侧。
我遇到一
个胆道蛔虫证的病人,他说:
“大夫,我这个胃这个地方、胸口这个地方,火热火热的。
”这不就是“心中疼热”吗?
疼痛而伴有热感。
一阵一阵的,像个大木头棍子一样往上
杵,这不就是“气上撞心”吗?
西医把它描述成“钻顶样疼痛”,是个胆道蛔虫证的胆绞痛。
那么大家捉摸捉摸,这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础,因此蛔
虫不安其处,不能够非常安静的生活在它原来生活的地方,它才上窜。
蛔虫第二个特点是喜欢钻孔,所以钻到胆道里头,从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去,那就形成了胆
道蛔虫证。
一旦形成胆道蛔虫以后,蛔虫把肠道的细菌带入胆道,那从西医的角度来说,这不是就合并了感染吗,合并了感染从中医的角度来说,不就出现了明显的上热的现象
吗?
所以就加重了上热。
而胆绞痛的病人,