显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例.docx

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显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例

显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例

（作者:

___________单位:

___________邮编:

___________）

作者：

张万宏付志新李延翠郑光明张文学郑占强【摘要】目的探讨显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血的疗效。

方法对43例高血压性基底节区出血（血肿量60ml）采用小骨窗开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿。

结果全部病例血肿清除满意，术后24h内复查了解血肿清除情况，35例血肿清除100%，8例血肿清除90%以上。

结论小骨窗开颅经外侧裂入路显微手术具有创伤小，能满意的达到清楚血肿的目的，是治疗高血压性基底节区出血（血肿量60ml）的有效手术方法之一。

【关键词】高血压脑出血；外侧裂入路；显微手术；小骨窗开颅【Abstract】ObjectiveToinvestigatethesurgicaltreatmenteffectofhypertensivebasalgangliahemorrhageviasmallwindowboneandlateralfissureapproachunderthemicroscope.MethodsFortythreecasesofhypertensivebasalgangliahemorrhagepatients（hematomavolume60ml）wereoperatedusingasmallwindowboneandlateralfissureapproachunderthemicroscope.ResultsAllpatientswerereviewedbyCTtoidentifythesituationofhematomaafter24hours,35casesofhematomaremovalof100%,8casesofhematomaremovalabove90%.ConclusionThetreatmentofhypertensivebasalgangliahemorrhageviaasmallwindowboneandlateralfissureapproachunderthemicroscopeisaminimallyinvasivemicrosurgery，itcanreachobjectivetomovehemorrhagesatisfactorily.Itisoneoftheeffectiveoperationsforthehypertensivebasalgangliahemorrhage（hematomavolume60ml）.　　【Keywords】Hypertensivecerebralhemorrhage;Lateralfissureapproach;Microsurgery;Smallbonewindowcraniotomy　　本文收集我院200406～200812的43例基底节区脑出血患者病例资料，采用显微镜下经外侧裂入路小骨窗开颅清除血肿患，效果满意，现将结果报告如下。

　　1材料与方法　　1.1一般资料本组43例中，男24例，女19例;年龄32～74岁，平均56.4岁;高血压史2～14年，平均9.6年;术前血压:

收缩压21.4～31.2kPa（1kPa=0.133mmHg），平均24.4kPa;舒张压12.4～17.8kPa，平均16.6kPa;术前神志:

昏睡24例，浅昏迷14例，中昏迷4例;深昏迷1例发病至手术时间2.5～32h，平均9.5h。

拉斯哥（GCS）评分6～8分1例，9～12例34例，13～15分8例。

无瞳孔散大，均有不同程度偏瘫，术前按高血压性脑出血意识状态分级Ⅰ级26例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例。

　　1.2出血部位和出血量CT扫描示左壳核出血13例，右壳核出血18例，壳核内囊4例，壳核外囊8例;伴破入脑室4例。

出血量按多田氏公式计算，血肿在30～40ml10例，＞40～49ml17例，50～60ml16例，平均53.6ml。

　　1.3病例选择标准意识状态分级Ⅰ～Ⅲ级，血肿量60ml，中线移位＜１cm，有手术指征，能耐受并愿意手术者。

　　1.4手术方法全麻成功后，患者取仰卧。

经外侧裂入路小骨窗开颅，根据血肿位置及外侧裂走向，选取颞部长5～7cm“﹨”型合适切口。

先用颅钻钻骨孔一枚，成型直径3.5～4.5cm大小骨瓣，或者咬骨钳将骨孔扩大为3.5cm×4.5cm大小，“＋”型切开硬脑膜，此时即可显露外侧裂的中后部分，显微镜下分开外侧裂，达岛叶表面，可见局部岛叶变成蓝黑色，切开1～2cm岛叶，将窄脑压板牵开岛叶即可进入血肿，小心将血凝块清除，妥善处理出血血管及血肿壁，反复用生理盐水冲洗，见冲洗的生理盐水清亮，证明无活动性出血。

留置血肿腔内引流管，头皮下妥善固定引流管，外接常压引流袋。

手术游离外侧裂时注意保护外侧裂静脉及大脑中动脉，及时用脑棉分隔保护，若损伤出血时不可电凝，应用明胶海棉压迫数分钟止血;因出血多为豆纹动脉所致，其外侧组及内侧组均由大脑前动脉及大脑中动脉的近端发出，经前穿质入脑，故应首先清除前部血肿，进行止血;显微镜下以微型吸引器头负压配合脑压板轻轻吸，吸力不宜过大。

　　2结果　　　　本组病例均在术后1h、24h、72h、1周复查头颅CT，其中有35例血肿完全清除，其余8例血肿清除均在90%以上。

4例24h～1周血肿较术后1h少量增多，1例术后脑梗死，再次开颅去骨瓣减压。

43例中死亡2例，其中1例死于肺部感染，1例死于循环功能衰竭，病死率为4.7%。

存活的41例中，经3～6个月的随访，按日常生活能力分级法（ADL）评测:

1级（无明显残留症状及体征，完全恢复日常生活）22例，占53.7%;2级（部分残留功能缺损，但可独立生活）15例，占36.6%;3级（日常生活不能完全自理，需人帮助，扶着可走）4例，占9.8%。

　　3讨论　　　　高血压脑出血最常见的为基底节出血，现代神经外科理论研究显示:

高血压脑出血患者面临的主要危险，一是血肿形成占位效应直接破坏脑组织，血肿畸形膨胀引起脑疝和机械压迫;二是血肿形成占位效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死［12］。

外科治疗目的:

（1）清除脑内血肿解除周围脑组织受压引起的脑水肿;

（2）降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和功能病残率;（3）中断和预防出血后脑疝的恶性循环降低死亡及病残率，最重要的是改善功能预后。

在脑出血外科治疗中，对尽早清除脑内血肿、降低颅内压，以改善机体内环境、降低病死率等方面已基本达成共识。

因此，外科治疗己经成为高血压脑出血患者有效的治疗手段［1］。

关于采取何种手术方式，如何以尽可能小的手术创伤而最有效地清除脑内血肿，仍是外科治疗中所关注的问题。

　　　　小骨窗开颅外侧裂入路根据血肿位置及外侧裂走向成型直径3.5～4.5cm大小骨瓣，通过解剖分离脑组织的正常沟裂，减少到达血肿腔时对正常脑组织的牵拉与损害;显微镜直视下窥视血肿腔全貌，避免盲目操作，避免血肿残留，达到尽可能完全彻底清除血肿的目的，使脑损伤更轻微。

脑组织张力较高时分离侧裂可能有困难，可在颅骨开窗时快速静脉滴注脱水剂，效果仍不满意时则可在切开硬膜后用脑穿针穿刺抽吸血肿，抽出部分血肿后，可使脑组织压力明显下降，然后再分离侧裂进一步清除血肿。

本组病例分析提示小骨窗开颅外侧裂入路治疗基底节区出血（血肿量60ml），效果满意。

　　3.1小骨窗经侧裂入路采用小骨窗经侧裂入路是基底节区脑出血手术的有效途径，体现了微侵袭原则，小骨窗经外侧裂入路能有效清除脑内血肿，脑损伤轻微且缩短了手术时间［３］。

外侧裂为自然间隙，大多较易分离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，比之经颞中回入路，具有路径短、脑损伤小的特点。

外侧裂位于额、颞叶之间，分表层与深部，表层含有1个主干和3个分支，内有大脑中动脉达额，外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和Sylvien静脉，从外侧裂入路显微镜下操作应注意保护大脑中动脉及其分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内、外侧豆纹动脉，以防手术后因脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿［4］。

本组1例术后脑梗死是因为术中电烧止血过程中引起中动脉分支血管痉挛引起。

因此，显微镜下操作应仔细，避免损伤血管，做到完善止血，较完善地清除血肿，最大限度地减少脑组织的损伤。

　　3.2手术时机关于高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议，从病理学角度看，在脑出血２０～３０ｍｉｎ颅内血肿即可形成，一般６～７ｈ后出现水肿，紧贴血肿的脑组织坏死，出现不可逆性损害，１２ｈ达中度水肿，２４ｈ达重度水肿，且随着时间的延长脑组织损害逐渐加重［56］。

王忠诚则指出对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血几率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少病死率，提高患者的生活质量。

因此有学者主张超早期手术［7］，初衷是手术阻断因血肿不断扩大所造成的继发性损害。

如果不是出血后血肿迅速扩大，临床症状迅速恶化，发生严重的急性颅内压增高，以及脑疝者须紧急施行外科处理外，多主张［8］发病后７～２４ｈ为最佳治疗时间窗，以策安全。

笔者认为血肿在凝结和液化过程中产生多种有毒物质，可引起继发性脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高，如果早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高患者生存质量，因此，如果有手术指证且条件允许应早期手术。

　　3.3术中清除血肿量的问题脑出血后脑水肿的形成与血肿内血浆蛋白渗出，血凝块的回缩，血凝块产生的凝血酶以及红细胞的溶解，血红蛋白及其代谢产物等密切相关，因此，我们认为在不加重正常脑组织损伤的情况下，应该尽可能彻底清除血肿，减少了诱发脑水肿的因素，有可能缩短病程，提高生活质量。

寻找附近出血动脉的血凝块，特别是血肿腔外侧壁底部血凝块，常是豆纹动脉分支出血所在部位［9］，防止再出血发生，但内囊出血深部近丘脑处小血凝块，可以保留，避免出血，一旦出血，损伤反而加重，得不偿失。

　　3.4术后再出血及其预防术后再出血的发生是引起不良预后的主要因素，因此预防术后再出血应作为围手术期的重点。

脑出血的根本原因是高血压，有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节，而术后血压升高主要为颅内压升高所致，故应有效地脱水降颅压治疗。

我们的体会是:

术中止血要确实可靠。

血肿清除后，镜下检查血肿腔，反复用生理盐水冲洗，寻找出血点，给予低电流电凝止血。

术后严格控制高血压，并保持血压平稳，特别强调控制舒张压在90mmHg以下是预防术后再出血的重要环节。

用脱水剂后血压仍明显升高（20/12kPa）者，应适当应用降压药来控制血压。

手术后血压管理须保证正常脑灌注压（脑灌注压＝平均动脉压－颅内压），维持在７０ｍｍＨｇ左右。

存在颅内高压的情况下，不能盲目降低血压，首先要保证脑和重要脏器的灌注。

具体血压指标应参照手术前基础血压，如血压＞１８０／１１０ｍｍＨｇ，可应用硝普钠（１２．５０～２５．００μｇ／ｍｉｎ）微量泵入以控制血压；血压过低会使脑灌注不足，加重脑水肿和诱发脑栓塞，但在实际处理上却非常复杂［10］。

　　　　本组1例术后水肿明显，中线移位超过1cm再次开颅去骨瓣减压，原因是术中发现血肿量超过80ml，术前出血量大，对周围脑组织压迫重，术后脑水肿加重。

因此我们手术选择基底节区出血血肿量＜6０ｍｌ、中线移位＜１ｃｍ的病例，对于出血量超过60ｍｌ者，是否能够采用此入路有待进一步研究。