急性ST段抬高心肌梗死临床路径.docx

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急性ST段抬高心肌梗死临床路径

一、急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）临床路径标准住院流

程

v一）适用对象.第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）vICD10：

I21.0-

I21.3）b5E2RGbCAP

v二）诊断依据.

根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》＜中华医学会心血管病分会,2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南p1EanqFDPw

1.持续剧烈胸痛＞30分,含服硝酸甘油＜NTG）不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv;

3.心肌损伤标记物＜肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异地肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高＜注：

符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测地结果而延误再灌注治疗地开始）.DXDiTa9E3d

v三）治疗方案地选择及依据.

根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》＜中华医学会心血管病分会,2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南RTCrpUDGiT

1.一般治疗

2.再灌注治疗

<1）直接PCIv经皮冠状动脉介入治疗）<以下为优先选择指

征）：

1具备急诊PCI地条件,发病<12小时地所有患者；尤其是发病时间>3小时地患者；5PCzVD7HxA

2高危患者.如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时地患者；jLBHrnAILg

3有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者.

急诊PCI指标：

从急诊室至血管开通

<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素）.xHAQX74J0X

<2）静脉溶栓治疗<以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证,发病<12小时地所有患者,尤其是发病时间

<3小时地患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者vdoor-to-balloontime>90分钟）丄DAYtRyKfE

溶栓指标：

从急诊室到溶栓治疗开始

<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素）.Zzz6ZB2Ltk

<四）标准住院日为：

10-14天.

v五）进入路径标准.

1.第一诊断必须符合ICD10:

121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗

死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理

也不影响第一诊断地临床路径流程实施,可以进入路径.dvzfvkwMI1

<六）术前准备<术前评估）就诊当天所必需地检查工程.

1.心电、血压监护；

2.血常规+血型；

3.凝血功能；

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查<乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）.

根据患者具体情况可查：

1.血脂、D-二聚体

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心脏超声.

<七）选择用药.

1.抗心肌缺血药物：

硝酸酯类药物、B受体阻滞剂；

2.抗血小板药物：

阿司匹林和氯吡格雷<常规合用）；对于行介

入治疗者，术中可选用GPUb/皿a受体拮抗剂；rqyn14ZNXI

3.抗凝药物：

普通肝素或低分子肝素；

4.调脂药物：

他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂＜ACEI）；

6．镇静止痛药：

吗啡或杜冷丁.

＜八）介入治疗时间.

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗.Emxvxotoc。

1．麻醉方式：

局部麻醉；

2．手术内置物：

冠状动脉内支架；

3.术中用药：

抗凝药＜肝素等）、抗血小板药VGPHb/皿a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；SixE2yXPq5

4.术后住院第1天需检查工程：

心电图＜动态观察）、心肌损伤标记物＜6小时测一次,至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C—反应蛋白或

hsCRP、D—Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片.6ewMy『QFL＜九）术后住院恢复7-14天.

＜十）出院标准＜围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）.

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制.

＜十一）有无变异及原因分析

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI;

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5•患者拒绝出院.

注：

适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程.

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）VICD10:

121.0-121.3）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

溶栓开始时间：

年月日时分PCI开始时间：

年月日时分

住院日期：

年月日出院日期：

年月日，

标准住院日10-14天实际住院日：

天

时间

到达急诊科＜0—10分钟）

到达急诊科＜11—30分钟）

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查

□建立静脉通道

□心电和血压监测

□描记并评价“18导联”心电图

□开始急救和常规治疗

□急请心血管内科二线医师会诊＜5

分钟内到达）：

复核诊断、组织

急救治疗

□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”地适应证和禁忌证

□确定再灌注治疗方案

□对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备＜药物、实验室检查、交待病情、签署知情冋意书、通知术者和导管室、运送准备等）

□对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重占八、、医嘱

□描记“18导联”心电图

□卧床、禁活动

□吸氧

□重症监护＜持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、卧床、禁食

□镇静止痛

□静脉滴注硝酸甘油

□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□从速准备和开始急诊PCI治疗

□实验室检查＜溶栓或急诊PCI前必查工程）

□建立静脉通道

□血清心肌酶学和损伤标志物测定＜

不必等结果）

主要护理工作

□建立静脉通道

□给予吸氧

□实施重症监护、做好除颤准备

□配合急救治疗＜静脉/口服给药等）

□急性心肌梗死护理常规

□完成护理记录

□特级护理

□观察并记录溶栓治疗过程中地病情变化及救治过程

□静脉抽血准备

□完成护理记录

□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□配合监护和急救治疗

□配合急诊PCI术前准备

□做好急诊PCI患者转运准备

病情变异记录

□无□有，原因：

□无□有,原因：

护士签名

白班

r小夜班:

大夜班

白班

r小夜班

大夜班

医师

签名

注：

适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程

时间

到达急诊科＜31—90分钟）

住院第1天

＜进入CCU24h内）

□做好患者“急诊室干士导管室干土

□监护、急救和常规药物治疗

CCU”安全转运准备

□密切观察、防治心肌梗死并发症

□密切观察并记录溶栓过程中地病情变

□密切观察和防治溶栓和介入并

主

化和救治情况

发症

要诊

□尽早运送患者到导管室，实施“直接

□完成病历书写和病程记录

PCI”治疗

□上级医师查房：

诊断、鉴别诊

□密切观察并记录“直接PCI”治疗中

断、危险性分层分析、确定诊

疗工

地病情变化和救治过程

□溶栓或介入治疗后患者安全运送至

疗万案

□预防感染＜必要时）

作

CCU继续治疗

□实验室检杳

□重症监护和救治

□梗死范围和心功能评价

□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件地医院

□危险性评估

□急性心肌梗死护理常规

长期医嘱：

□特级护理

□急性心肌梗死护理常规

□密切观察并记录溶栓治疗和直接

□特级护理

PCI过程中地病情变化和救治过程

□卧床、吸氧

□持续重症监护＜持续心电、血压等

□记录24小时出入量

监测）

□流食或半流食

□吸氧

□保持大便通畅

□准备溶栓、直接PCI治疗中地救治

□镇静止痛

□实施溶栓治疗

□重症监护＜持续心电、血压和血

重占八、、医嘱

□实施直接PCI治疗

氧饱和度监测等）

□心肌酶动态监测

□3阻滞剂＜无禁忌证者常规使用）

□ACEI＜不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□病危通知

□心电图

□感染性疾病筛查

□床旁胸部X光片＜必要时）

□床旁超声心动图＜必要时）

主要护理工作

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、完成护理记录

□配合溶栓治疗监护、急救和记录

□配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、护理记录

□实施重症监护

□配合急救和治疗

□维持静脉通道<包括中心静脉）、静脉和口服给药

□抽血化验

□执行医嘱和生活护理

□做好转运回

CCU地准备

病情

□无□有原因：

□无□有,原因：

变异

记录

护士

白班

小夜班

大夜班

小夜班

大夜班

签名

医师

签名

时间

住院第2天

＜进入CCU24-48h）

住院第3天

＜进入CCU48-72h）

主要诊疗工作

□继续重症监护

□急性心梗和介入并发症预防和诊治

□病历书写和病程记录

□上级医师查房：

治疗效果评估和诊疗方案调整或补充

□继续重症监护

□心电监测

□上级医师查房：

梗死面积和心功能再评价

□完成上级医师查房和病程记录

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理或I级护理

□卧床或床旁活动

□流食或半流食

□保持大便通畅

□吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护＜持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□3阻滞剂＜无禁忌证者常规使用）

□ACEI＜不能耐受者可选用

ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□I级护理

□床上或床旁活动

□半流食或低盐低脂普食

□保持大便通畅

□间断吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护＜持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□3阻滞剂＜无禁忌证者常规使用）

□ACEI＜不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

主要护理工作

□配合急救和治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期地康复和锻炼

□配合稳定患者转出CCU至

普通病房

□配合医疗工作

□生活与心理护理

□配合康复和二级预防宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

注：

如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺•

时间

住院第4-6天

＜普通病房第1-3天）

住院第7-9天

＜普通病房第4-6天）

住院第10-14天

＜出院日）

□上级医师查房：

危险性

□上级医师查房与诊疗评估

如果患者可以出院：

分层、心功能、监护强

□完成上级医师查房记录

□通知出院处

主

度和治疗效果评估

□预防并发症

□通知患者及其家属出院

要

□确定下一步治疗方案

□再次血运重建治疗评估：

□向患者交待出院后注意事

要

诊

□完成上级医师查房记录

包括PCI、CABG

项,预约复诊日期

诊疗

□急性心肌梗死“常规治

□完成择期PCI

□将“出院总结”交给患者

疗

工

疗”

□梗死面积和心功能再评价

如患者不能出院：

工

作

□完成上级医师查房记录

□治疗效果、预后和出院评

□请在“病程记录”中说明

作

估

原因和继续治疗和二级预

□确定患者是否可以出院

防地方案

□康复和宣教

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□n级护理

□川级护理

□床旁活动

□室内或室外活动

□低盐低脂普食

□3阻滞剂＜无禁忌证者常

□3阻滞剂＜无禁忌证者常规使

□3阻滞剂＜无禁忌证者常规

规使用）

用）

使用）

^重

□ACEI＜不能耐受者可选

□ACEI＜不能耐受者可选用

重

占

用ARB治疗）

ARB治疗）

点

□口服硝酸酯类药物

医

nig

□阿司匹林、氯吡格雷联合

□阿司匹林、氯吡格雷联合应

嘱

应用

用

□术后应用低分子肝素2-8

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

天

□调脂治疗：

他汀类药物

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□血、尿、便常规,凝血功能，生

□心电图

化检杳

□心肌损伤标志物

□心电图、心脏超声、胸部X

光片

主

□疾病恢复期心理与生活护

□疾病恢复期心理与生活护理

□协助患者办理出院手续

要

理

□根据患者病情和危险性分

□出院指导

护

□根据患者病情和危险性

层指导并监督患者恢复期

□n级预防教育

理

分层指导并监督患者恢

地治疗与活动

工

复期地治疗与活动

□n级预防教育

作

□n级预防教育

□出院准备及出院指导

病情

□无□有,原因：

□无□有原因：

□无□有，原因：

变异

记录

护士

白班小夜班大夜班

签名

医师

签名

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