南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议.docx

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南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议

南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：

南昌市医疗保险事业管理处

乙方：

；（）级（）等综合（专科）

　为促进社会保障事业健康发展，保障基本医疗保险参保人的合法权益，规范医疗机构服务行为，确保医保基金的使用安全，构建和谐医、保、患关系，按照《中华人民共和国社会保险法》、《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关文件的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总　则

第一条本协议服务人群包括城镇职工基本医疗保险参保人、城镇居民（大学生）基本医疗保险参保人、南昌地区单独统筹管理的离休干部和建老人员，以下统称参保人。

第二条甲乙双方应认真贯彻执行国家有关基本医疗保险规定和省市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第三条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量。

第四条甲乙双方均有教育、督促各自工作人员和参保人自觉遵守医疗保险各项规定的义务；双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第五条甲乙双方应共同确保医保基金的使用安全，共同维护好参保人的合法利益，促进社会保障事业健康发展。

第二章基础管理

第六条甲方应及时向乙方通报基本和大病医疗保险政策及管理制度、操作规程等情况，及时向乙方提供参保人与医疗有关的医保待遇信息，协助乙方解决医保工作运行中遇到的问题。

第七条乙方须制定与医疗保险政策相适应的管理办法，为参保人提供优质的医疗服务；须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立医保管理部门，配备医保专职管理人员；经常性的开展医疗保险政策培训，配合甲方做好各项医保工作。

第八条乙方应在显要位置悬挂统一的定点医疗机构铜牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”，公示医疗保险门诊、住院就医流程和医疗服务价格，公布甲乙双方咨询投诉电话，出入院窗口应开设医保即时结算专用窗口。

第九条乙方在住院病区的“住院病人一览表”和“床头卡”上应有明显的医保类别标示。

第十条 乙方应根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》要求，积极配合甲方做好定岗医师管理工作。

第十一条乙方的医院管理信息系统必须与甲方的医保结算信息系统链接，须按规定支付医保结算接口信息系统技术服务费用，确保网络的畅通。

第十二条乙方有关处方、病历等医疗文书的书写和管理及药品的使用规则应符合国家标准。

第三章就医管理

第十三条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制，遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，按规收费。

第十四条乙方必须建立健全参保人就医身份确认制度。

参保人就诊时，乙方须对参保人的身份进行核对识别，就诊参保人所持医保卡须与本人相符。

乙方应为住院参保人填写《南昌市医疗保险参保人住院身份确认表》，表格应张贴参保人的身份证复印件，骑缝处加盖主治医师处方章。

第十五条参保人办理入院手续时，乙方应主动提醒其出示医保卡，并为其办理刷卡入院手续。

当网络异常、信息异常、医保卡损坏等原因无法判断其身份时，乙方应为参保人以医保身份先行办理入院，同时指导参保人尽快办理更换医保卡或查找医保卡不正常的原因，在48小时内（节假日顺延）排除异常情况的，乙方须为参保人补刷医保卡，并将刷卡前的医疗费用并入本次住院费用之中。

第十六条乙方为参保人接诊治疗时，用药必须与诊断相符。

第十七条乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。

参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十八条乙方在为离休干部、建老人员提供医疗服务时，必须严格执行国家和省市有关规定。

第十九条乙方应免收离休干部、建老人员的挂号费和诊查费，对离休干部、建老人员的检查、治疗、取药等医疗行为提供优先服务。

第二十条乙方应根据特殊病管理要求，做好参保人特殊病门诊申请和医疗的宣传指导及服务工作。

特殊病门诊用药，原则上每次开具药量不超过15天；确因参保人行动不便等特殊情况，在乙方相关管理部门审批后，最长不超过30天的用量。

第二十一条乙方应充分利用参保人在其他同等级定点医疗机构所做的检验项目结果和医学影像学检查诊断报告。

乙方对于参保人十五天内再次在乙方重复住院的，原则上不得重复进行非常规检查。

第二十二条乙方在收取参保人住院押金时，原则上不超过预计总费用的40％。

第二十三条转诊转院原则

（一）乙方可将参保人转往本地以外地区进行治疗的情况：

1、乙方必须是三级以上定点医疗机构；

2、乙方经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

3、本地无条件检查或治疗的疾病。

（二）乙方可将参保人转往本地其他定点医疗机构进行治疗的情况：

1、参保人需进行生命支持治疗的，可由高等级医院转往低等级医院；

2、针对传染病等专科性质的疾病，可由综合性医院转往专科医院；

3、低等级医院可以转往高等级医院。

（三）乙方不可将参保人转往其他定点医疗机构进行治疗的情况：

1、本院有能力医治的疾病；

2、同等级、同性质医院之间不能相互转院。

第二十四条参保人出院带药时，乙方应按以下原则执行：

（一）急性病带药不得超过3天的药量（除最小包装外）；

（二）慢性病限带不超过15天药量。

第二十五条乙方应及时为十五天内再次住院治疗的参保人提供并指导填写《南昌市医疗保险医保病人十五日内再次住院申请表》，告知办理程序；甲方须及时审核并办理审批手续。

第二十六条乙方须按照《关于基本医疗保险有关事项的补充通知》（洪医险字【2010】27号）规定，及时为外伤参保人办理入院手续，并在48小时内将外伤病案报甲方备案。

甲方对乙方上报的外伤病案进行排外审查，对需作进一步排外调查核实的病案及时通知乙方作相应处理；对明显不属于医疗保险基金支付范围的外伤病例，乙方应按自费病人办理入院，不得按医保病人刷卡入院。

第二十七条乙方为便于参保人了解用药、治疗和费用发生情况，须向住院参保人提供纸质医疗信息日清单或配备医疗信息查询平台。

乙方必须向出院的参保人提供出院小结、费用清单和发票等材料。

第二十八条乙方必须实时、真实、准确上传参保人门诊、住院的就医信息；乙方应按照《疾病分类与代码标准（ICD10）》准确对应书写出院诊断并如实上传。

第四章药品、诊疗项目与医疗服务设施管理

第二十九条乙方应按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品指南》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（赣人社发[2011]35号）（下简称三大目录）等文件规定为参保人提供医疗服务。

乙方应优先选择和合理使用三大目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

第三十条乙方在使用“三大目录”范围外的药品、诊疗项目或医疗服务设施时，必须先告知参保人，在征得参保人或家属同意自费并签字后方能执行（急诊重症病人抢救期间除外）。

未按规定使用自费项目发生的医疗费用按《关于调整完善南昌市城镇职工基本医疗保险政策的通知》（洪医改【2001】01号）执行，即：

相关费用的50%由乙方承担。

乙方应将参保人自费签字单存放在住院病历中保存。

第三十一条乙方应本着保基本、重疗效的原则按类别配备药品，原则上目录内药品备药率必须达80%以上。

同类药品在质量标准相同的情况下，乙方应优先选择疗效好、价格较低的品种。

乙方不得以某些目录内药品不在备药范围为由要求参保人到门诊或外院购药。

第三十二条乙方应严格按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定使用限制性药品；超出限制范围使用的，按照目录外药品使用的管理规定执行。

第五章结算管理

第三十三条甲方与乙方的医疗费用结算按照《南昌市人民政府关于印发南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知》（洪府发[2013]5号）、《南昌市人民政府办公厅印发关于调整城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（洪府厅发[2012]166号）、《南昌地区离休干部医药费单独统筹管理实施细则（试行）》（洪府发[2007]14号）、《关于调整江西省精神病院城镇职工基本医疗保险住院结算办法》（洪人社字【2011】321号）、《关于基本医疗保险有关事项的补充通知》（洪医险字【2010】27号）、《南昌市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用定额结算实施细则》（洪劳社医字[2008]25号）、《关于妥善解决建老人员和抗美援朝复转军人医疗和有关待遇的意见》（洪劳社医字【2005】10号）等文件执行。

第三十四条乙方必须严格按照《南昌市人民政府办公厅印发关于调整城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（洪府厅发[2012]166号）规定，执行基本医疗保险和大病医疗保险及时结算，即：

参保人在乙方发生的基本医疗保险统筹费用和大病保险统筹费用由甲方与乙方按医保政策结算，个人自付费用由参保人支付。

第三十五条城镇居民（大学生）基本医疗保险的住院医疗费用定额结算标准为每人次元。

第三十六条乙方须在每月的前五个工作日内将参保人上月的医疗费用明细表报送甲方，甲方在收到乙方相关费用明细报表之日起的20个工作日内完成审核结算工作，在5个工作日内向财政部门请款，财政部门款项到位后即时拨付。

第三十七条参保人在乙方发生的普通门诊、特殊病门诊及按床日付费的精神病住院费用，甲方按审核费用的94%拨付给乙方，剩余的6%作为服务质量保证金预留，服务质量保证金根据年终考核情况再予拨付。

第三十八条离休干部、建老人员的门诊及住院医疗费用结算实行按项目付费的结算方法，甲方按审核费用的90%拨付给乙方，剩余10%作为服务质量保证金预留，服务质量保证金根据年终考核情况再予拨付。

第三十九条甲方在为乙方月预结算住院费用时，对于乙方上传诊断存在差异的，将按比例暂缓结算。

第四十条乙方对甲方审核拨付的费用有异议的，可书面向甲方提出复核申请。

第四十一条乙方为参保人住院期间开具的属于基本医疗保险范围内的外购药品、外院检查等费用，应纳入参保人当次住院费用中一并结算；应纳入而未纳入的，甲方按规定为参保人零星报销，实际报销费用在乙方结算费用中抵扣。

第四十二条参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自医疗事故技术鉴定委员会或司法鉴定作出最终鉴定结论之日起七日内告知甲方。

因医疗事故产生的医疗费用及其引发的后遗症所需要的医疗费用，甲方不予支付。

第四十三条乙方因名称、地址、法人发生变更时，须及时向行政部门申报变更手续；在办理变更手续期间发生的医疗费用，甲方暂停结算。

第六章监督管理与违约责任

第四十四条甲乙双方应建立沟通协商、配合和相互监督的服务与管理机制。

甲方有权对乙方的医疗服务行为进行检查，并按相关规定进行处理。

乙方有权向甲方提出合理化建议，监督甲方人员的工作行为。

第四十五条乙方应按照定岗医师的有关规定制定相应管理措施，加强对定岗医师的管理，积极配合甲方共同做好定岗医师的管理工作。

第四十六条为切实维护参保人合法利益，搭建医、患、保三方协调沟通平台，甲方派遣定点机构驻院代表必须严格执行《驻院代表管理暂行办法》的各项规定，公平公正的开展工作；乙方必须积极主动支持、配合驻院代表对定点机构的各项稽核管理工作，并提供必要的工作条件。

第四十七条甲方工作人员有下列行为的，乙方有权进行监督，并视情节轻重提请相关部门进行处理：

（一）未及时将医疗保险政策、管理制度及操作规程变化等情况告知乙方；未按协议规定时限进行医疗费用结算；为医疗费用结算、拨付设置不合理条件；因甲方原因导致的医疗费用结算错误；

（二）工作人员故意刁难，态度恶劣；不按程序、不依法依规办理业务；擅自参加乙方组织的外出考察、参观活动；公务活动接受礼金和各种有价证券；利用职务之便，谋取私利，吃、拿、卡、要、报以及其他违纪行为；

（三）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失；贪污、挪用基本医疗保险基金以及其他违法行为。

第四十八条乙方有下列行为之一的，甲方可予以约谈、警告并督促限期整改：

（一）未按规定确认患者身份的；

（二）在参保人支付个人医疗费用时，不支持参保人自愿选择个人账户支付的；

（三）不实时、真实上传参保人相关医疗信息的；

（四）医疗保险结算信息系统与甲方不匹配，影响就医的；

（五）不配合甲方日常监管工作，不及时提供原始凭证或相关材料的；

（六）不及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，或以种种理由理由要求未达到出院指征的住院参保人办理出院的；

（七）乙方制定的内部管理规定与医保政策相悖的；

（八）其他违反医疗保险政策规定，情节轻微未造成严重后果的。

第四十九条乙方有下列行为之一的，甲方在执行基本医疗保险结算时，予以采取扣除相应分值、不予支付违规费用及违规费用的三倍扣除：

（一）发生冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院所产生的医疗保险费用的；

（二）违反基本医疗保险规定，过度检查、过度治疗、过度护理；违反用药管理规定超量、超范围、超适应症用药；

（三）将三大目录外的药品、诊疗项目串换成医疗保险可支付的，及其它不属于医疗保险基金支付范围产生费用，造成医疗保险基金损失的；

（四）违反转诊转院原则，造成医疗保险基金损失的；

（五）通过采取篡改、伪造医疗文书或者其他违规手段造成医疗保险基金损失的；

（六）其它违反医疗保险政策造成医保基金损失的。

第五十条乙方有下列行为之一的，甲方视违规严重程度分别给予乙方通报批评、停止执行医保服务协议1--6个月、扣除当年服务质量保证金、解除医保服务协议；情节特别严重，造成恶劣影响的，提请人力资源和社会保障行政部门取消医保定点资格；涉嫌违法犯罪的，提请司法机关追究其刑事责任。

（一）协议期内警告约谈两次及以上整改不到位或拒不整改的；

（二）违反协议规定虚报费用或医护人员串通参保人骗取医疗保险基金的；

（三）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；

（四）以减免门槛费、治疗费等方式诱导不需住院的参保人住院治疗，变相套取医疗保险基金的；

（五）被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

（六）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（七）被媒体曝光，造成恶劣社会影响的；

（八）通过采取欺诈、伪造疾病医疗文书或者其他违规手段，骗取医疗保险基金的；

（九）其它违反医保政策造成医疗保险基金重大损失，情节十分恶劣，后果特别严重的。

第七章附则

第五十一条本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可以通过协商解决；难以达成共识的，由甲乙双方各自的上级行政主管部门协调解决；协调不能解决的，可通过法律途径解决。

第五十二条本协议有效期自年月日起至年月日。

本协议期满前1个月内，甲乙双方可续签本协议。

第五十三条本协议履行期间，国家有关法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止本协议；本协议履行期间，如乙方的名称、地址、服务内容和法定代表人等发生变化时应及时通知甲方，并向行政部门申报变更手续。

第五十四条本协议如有未尽事宜，经甲乙双方协商可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第五十五条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方法定代表人（或授权代表人）签字并加盖公章之日起生效。

甲方：

南昌市医疗保险事业管理处乙方：

定点医疗机构

（签章）（签章）

授权代表人（签名）：

授权代表人（签名）：

年月日年月日