急性ST段抬高心肌梗死临床路径.docx

1、急性ST段抬高心肌梗死临床路径急性 ST 段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）临床路径标准住院流程v 一）适用对象 .第一诊断为急性 ST 段抬高心肌梗死 vSTEMI） vICD10：I21.0-I21.3） b5E2RGbCAPv 二）诊断依据 .根据急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南 中华医学 会心血管病分会 ,2001年）、 2007 年 ACC/AHA 及 2008年 ESC 相关指南 p1EanqFDPw1.持续剧烈胸痛30分,含服硝酸甘油NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图 ST段抬高0.1mv;3.心肌损伤标记物 肌酸激酶CK、CK同功

2、酶MB、心肌特异地 肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高 注：符合前两 项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测 地结果而延误再灌注治疗地开始） .DXDiTa9E3dv 三）治疗方案地选择及依据 .根据急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南 中华医学 会心血管病分会 ,2001 年）、 2007 年 ACC/AHA 及 2008年 ESC 相关指南 RTCrpUDGiT1.一般治疗2.再灌注治疗1）直接PCIv经皮冠状动脉介入治疗） 以下为优先选择指征）：1具备急诊 PCI 地条件,发病3 小时地患者； 5PCzVD7HxA2高危患者 .如并发心源性休克 ,但

3、AMI36 小时,休克3 小时地患者； jLBHrnAILg3有溶栓禁忌证者；高度疑诊为 STEMI 者.急诊 PCI 指标：从急诊室至血管开通 door-to-balloon time） 90 分钟除外家属犹豫时间及其他非医疗因素 ） .xHAQX74J0X2）静脉溶栓治疗 以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证 ,发病12 小时地所有患者 ,尤其是发病时间90 分钟）丄DAYtRyKfE溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始 door-to needle time） 30 分钟除外家属犹豫时间及其他非医疗因素）.Zzz6ZB2Ltk四）标准住院日为：10-14天.v 五）进入路径标准 .1.第一诊断

4、必须符合ICD10 : 121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时 ,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断地临床路径流程实施 ,可以进入路径 .dvzfvkwMI1六）术前准备 术前评估）就诊当天 所必需地检查工程 .1.心电、血压监护；2. 血常规 +血型；3. 凝血功能；4.心肌损伤标记物；5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；6.感染性疾病筛查 乙、丙型肝炎、 HIV 、梅毒等） .根据患者具体情况可查：1.血脂、D-二聚体 D Dimer）、脑钠肽 BNP）;2.尿、便常规 +潜血、酮

5、体；3.血气分析；4床旁胸部 X 光片；5. 床旁心脏超声 . 七）选择用药 .1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、B受体阻滞剂；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷 常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPU b /皿a受体拮抗 剂； rqyn14ZNXI3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物；5血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI ）；6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁 . 八）介入治疗时间 .AMI 起病 12小时内实施急诊 PCI 治疗；时间超过 12小时,如患 者仍有缺血性疼痛证据 ,或血流动力学不稳定 ,或合并心源性休克者 , 仍应实施急诊PCI治疗.Emxvxotoc

6、。1麻醉方式：局部麻醉；2手术内置物：冠状动脉内支架；3.术中用药：抗凝药 肝素等）、抗血小板药VGPH b /皿a受体 拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； SixE2yXPq54 .术后住院第1天需检查工程：心电图 动态观察）、心肌损 伤标记物6 小时测一次 ,至发病 24 小时）、血常规、尿常规、便常 规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、 BNP、C 反应蛋白或hsCRP、D Dimer、心脏超声心动图、胸部 X光片.6ewMyQFL 九）术后住院恢复 7-14 天.十）出院标准 围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） .1.生命体征平稳；2.血液动力学稳定；3.心电稳定；4.心功能稳

7、定；5.心肌缺血症状得到有效控制 . 十一）有无变异及原因分析1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2.等待二次择期PCI;3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；4.等待择期CABG ；5患者拒绝出院.注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程.二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性 ST段抬高心肌梗死vSTEMI）VICD10 : 121.0- 121.3） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分 PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日 出院日期：年月日，标准住院日10

8、-14天 实际住院日：天时间到达急诊科010分钟）到达急诊科11 30分钟）主要诊疗工作询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“ 18导联”心电图开始急救和常规治疗急请心血管内科二线医师会诊 5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接 PCI治疗”地适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接 PCI ”者,尽快术前 准备 药物、实验室检查、交待病 情、签署知情冋意书、通知术者 和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者,立即准 备、签署知情同意书并尽早实施重 占 八、 医 嘱描记“ 18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护 持续心电、血压和血 氧饱和度

9、监测等）开始急性心肌梗死急救和“常 规治疗”急性心肌梗死护理常规特级护理、卧床、禁食镇静止痛静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治 疗从速准备和开始急诊 PCI治疗实验室检查 溶栓或急诊 PCI前必 查工程）建立静脉通道血清心肌酶学和损伤标志物测定 不必等结果）主要护理 工作建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗 静脉/ 口服给药 等）急性心肌梗死护理常规完成护理记录特级护理观察并记录溶栓治疗过程中地病 情变化及救治过程静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费 和办理“入院手续”等工作配合监护和急救治疗配合急诊PCI术前准备做好急诊PCI患者转运准备病情 变

10、异 记录无有，原因：1.2.无有,原因：1.2.护士 签名白班r小夜班:大夜班白班r小夜班大夜班医师签名注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程时间到达急诊科31 90分钟）住院第1天进入CCU24h内） 做好患者“急诊室干士导管室干土监护、急救和常规药物治疗CCU ”安全转运准备密切观察、防治心肌梗死并发症密切观察并记录溶栓过程中地病情变密切观察和防治溶栓和介入并主化和救治情况发症要 诊尽早运送患者到导管室，实施“直接完成病历书写和病程记录PCI ”治疗上级医师查房：诊断、鉴别诊密切观察并记录“直接 PCI ”治疗中断、危险性分层分析、确定诊疗 工地病情变化和救治过程溶

11、栓或介入治疗后患者安全运送至疗万案预防感染 必要时）作CCU继续治疗实验室检杳重症监护和救治梗死范围和心功能评价若无血运重建治疗条件，尽快将患者转 运至有血运重建条件地医院危险性评估 急性心肌梗死护理常规长期医嘱： 特级护理急性心肌梗死护理常规 密切观察并记录溶栓治疗和直接特级护理PCI过程中地病情变化和救治过程卧床、吸氧 持续重症监护 持续心电、血压等记录24小时出入量监测）流食或半流食吸氧保持大便通畅 准备溶栓、直接PCI治疗中地救治镇静止痛 实施溶栓治疗重症监护 持续心电、血压和血重 占 八、 医 嘱 实施直接PCI治疗氧饱和度监测等）心肌酶动态监测3阻滞剂 无禁忌证者常规使用）ACEI

12、不能耐受者可选用 ARB治 疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素 2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：病危通知心电图感染性疾病筛查床旁胸部X光片 必要时）床旁超声心动图 必要时）主要护理 工作急性心肌梗死护理常规特级护理、完成护理记录配合溶栓治疗监护、急救和记录配合直接PCI观察、监护、急救和记录急性心肌梗死护理常规特级护理、护理记录实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道 包括中心静 脉）、静脉和口服给药抽血化验执行医嘱和生活护理做好转运回CCU地准备病情无有原因：无有,原因：变异1.1.记录2.2.护士白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第2天进入

13、CCU24-48h）住院第3天进入 CCU48-72h）主要诊疗工作继续重症监护急性心梗和介入并发症预防 和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评 估和诊疗方案调整或补充继续重症监护心电监测上级医师查房：梗死面积和心功能再 评价完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出 CCU重 占 八、 医 嘱长期医嘱：急性心肌梗死护理常规特级护理或I级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧记录24小时出入量重症监护 持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）3阻滞剂 无禁忌证者常规使 用）ACEI不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分

14、子肝素 2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：急性心肌梗死护理常规I级护理床上或床旁活动半流食或低盐低脂普食保持大便通畅间断吸氧记录24小时出入量重症监护 持续心电、血压和血氧饱和 度监测等）3阻滞剂 无禁忌证者常规使用）ACEI不能耐受者可选用 ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素 2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：心电图心肌损伤标志物主要护理 工作配合急救和治疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层 指导患者恢复期地康复和锻 炼配合稳定患者转出 CCU至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教病情 变异 记录

15、无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名注：如患者发生恶性心律失常 ，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给 予多巴胺时间住院第4-6天普通病房第1-3天）住院第7-9天普通病房第4-6天）住院第10-14天出院日） 上级医师查房：危险性 上级医师查房与诊疗评估如果患者可以出院：分层、心功能、监护强 完成上级医师查房记录 通知出院处主度和治疗效果评估 预防并发症 通知患者及其家属出院要 确定下一步治疗方案 再次血运重建治疗评估： 向患者交待出院后注意事要诊 完成上级医师查房记录包括 PCI、CABG项,预约复诊日期诊 疗 急性

16、心肌梗死“常规治 完成择期PCI 将“出院总结”交给患者疗工疗” 梗死面积和心功能再评价如患者不能出院：工作 完成上级医师查房记录 治疗效果、预后和出院评 请在“病程记录”中说明作估原因和继续治疗和二级预 确定患者是否可以出院防地方案 康复和宣教长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 急性心肌梗死护理常规 急性心肌梗死护理常规 n级护理 n级护理 川级护理 床旁活动 室内或室外活动 室内或室外活动 低盐低脂普食 低盐低脂普食 低盐低脂普食 3阻滞剂 无禁忌证者常 3阻滞剂 无禁忌证者常规使 3阻滞剂 无禁忌证者常规规使用）用）使用）重 ACEI不能耐受者可选 ACEI不能耐受者可

17、选用 ACEI不能耐受者可选用重占用ARB治疗）ARB治疗）ARB治疗）点 口服硝酸酯类药物 口服硝酸酯类药物 口服硝酸酯类药物医nig 阿司匹林、氯吡格雷联合 阿司匹林、氯吡格雷联合应 阿司匹林、氯吡格雷联合应嘱应用用用 术后应用低分子肝素 2-8 术后应用低分子肝素 2-8天 调脂治疗：他汀类药物天 调脂治疗：他汀类药物 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱： 血、尿、便常规,凝血功能，生 心电图化检杳 心肌损伤标志物 心电图、心脏超声、胸部 X光片主 疾病恢复期心理与生活护 疾病恢复期心理与生活护理 协助患者办理出院手续要理 根据患者病情和危险性分 出院指导护 根据患者病情和危险性层指导并监督患者恢复期 n级预防教育理分层指导并监督患者恢地治疗与活动工复期地治疗与活动 n级预防教育作 n级预防教育 出院准备及出院指导病情无有,原因：无有原因：无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士白班 小夜班 大夜班白班 小夜班 大夜班白班 小夜班 大夜班签名医师签名