15第二十章抗心衰药郑州澍青医学高等专科学校.docx

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15第二十章抗心衰药郑州澍青医学高等专科学校

郑州澍青医学高等专科学校

教案

科目：

药理学

部系：

基础医学部

专业：

临床医学

年级：

2010级

任课教师：

邵南齐

郑州澍青医学高等专科学校教案（首页）

专业

临床医学

学科

药理学

教学层次

大专

班级

2010级4/5班

授课日期

本次课时/总课时

2/66

课题名称∕课程类型

抗充血性心力衰竭药／理论课

教材（名称、主编、版次、出版社、出版年）

《药理学》王开贞于肯明主编

第六版人民卫生出版社，2010

教学方法及手段

讲授法、CAI课件

教具

多媒体、激光教鞭

目的要求

1.掌握：

强心苷类药物及肾素-血管紧张素系统抑制药的抗充血性心力衰竭药理作用、临床应用（适应证、禁忌证）及主要不良反应。

2.熟悉：

强心苷中毒防治办法；利尿药、扩血管药、β受体阻断药等常用药物的作用特点、临床应用。

3.了解：

强心苷类药的相互作用及给药方法。

本课重点

1.强心苷类药物及肾素-血管紧张素系统抑制药的抗充血性心力衰竭药理作用、临床应用（适应证、禁忌证）及主要不良反应。

2.强心苷中毒防治办法。

本课难点

1.强心苷类药物的抗充血性心力衰竭作用机制及中毒机制

2.肾素-血管紧张素系统抑制药的抗充血性心力衰竭作用机制

教

学

进

程

导入新课

直接导入

教学内容的时间分配

1.正性肌力药：

强心苷（45分钟）

2.肾素-血管紧张素系统抑制药（15分钟）

3.扩血管药（15分钟）

4.利尿药（10分钟）

5.β受体阻断药（5分钟）

本课总结

药物

药理作用

作用机制

临床应用

主要不良反应

强心苷类---地高辛

正性肌力、负性频率、对心肌电生理特性影响

抑制心肌细胞膜Na+，K+-ATP酶，使细胞内Ca2+增加

慢性心功能不全、房颤、房扑、阵发性室上速

胃肠道反应、中枢神经系统反应、心脏毒性；色视改变（黄视和绿视）——严重中毒信号。

ACEI—卡托普利

对抗AngⅡ收缩血管、醛固酮分泌，防止和逆转心血管的重构。

抑制血管紧张素转化酶

消除或缓解心力衰竭症状，降低病死率

顽固性干咳，首次应用引起低血压

AT1受体阻断药—氯沙坦

阻断AngⅡ收缩血管、醛固酮分泌及心血管重构作用

阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合

抗心力衰竭，逆转心血管的重构

少，可有头痛、头晕，不引起干咳。

β受体阻断药-普萘洛尔

阻断交感神经张力升高及儿茶酚胺对心肌的毒性作用。

阻断β受体

心功能比较稳定的心力衰竭患者

剂量过大引起心动过缓、房室传导阻滞、停药反跳等

利尿药-噻嗪类、呋塞米

排钠利尿，减少血容量

排钠利尿，减少血管内Ca2+含量，外周阻力降低

轻、中及重度心力衰竭患者

低血钾

磷酸二酯酶抑制剂-米力农

使心收缩力加强和扩张血管作用

抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性，升高胞内cAMP水平。

短期静脉给药治疗急性心衰

β受体激动药-多巴酚丁胺

增强心肌收缩力，增加心排出量，改善心、肾功能

提高腺苷酸环化酶活性，增加胞内cAMP水平

短期内应用可改善心衰症状。

剂量过大引起高血压、心动过速、心绞痛等。

授课教师

邵南齐

职称

讲师

教研室主任审查意见（签章）

郑州澍青医学高等专科学校教案（续页）

教案内容概述

治疗充血性心力衰竭药

充血性心力衰竭（CHF/慢性心功能不全）:

指由于心肌收缩力降低,在有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。

影响心功能的因素:

心收缩力;心率;前负荷;后负荷

CHF的病理生理学

1．交感神经系统活性增高。

2．心肌细胞凋亡。

3．心肌细胞外基质的变化。

4．心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）。

治疗CHF药物的分类

1.强心苷类地高辛

2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦

3.利尿药：

噻嗪类

4.-受体阻断药:

美托洛尔等

5.其他抗CHF药物

扩血管药：

硝普钠。

非苷类正性肌力药：

米力农

第一节正性肌力药

一、强心苷类

强心苷类主要药物:

洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K。

[体内过程]

洋地黄毒苷:

脂溶性高，口服吸收率高，血浆蛋白结合率高达97%，大部分经肝代谢，肝肠循环率较高，消除缓慢，持续时间长。

地高辛:

口服吸收率为60%—85%，与血浆蛋白结合率约25%，其大部分以原形经肾脏排泄。

毒毛花苷K:

的脂溶性最小，口服吸收率低，只能静脉给药，基本以原形经肾脏排泄。

[药理作用]

1．正性肌力作用：

加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。

（1）特点:

A加快心肌收缩速度

B.降低衰竭心肌耗氧量

C.增加衰竭心脏的心输出量

（2）正性肌力作用机制---------

抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+—Ca2+效换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强。

2．减慢心率。

心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走神经，使心率减慢。

3．对心肌电生理特性的影响

（1）自律性

降低窦房结的自律性通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。

增高蒲肯野纤维的自律性抑制Na+-K+-ATP酶，细胞缺K+。

（2）传导性减慢传导

治疗量迷走神经活性增强，减慢房室传导。

中毒量抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾减慢房室传导。

（3）有效不应期

心房肌、浦肯野纤维有效不应期缩短。

窦房结有效不应期延长。

4．对肾脏的作用：

（1）心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加

（2）抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小管对Na+再吸收，尿增加。

5．.对心电图的影响

（1）治疗量时使T波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，P-R延长。

（2）中毒量：

可引起各种心律失常。

[临床应用]

1．治疗CHF

2．心房颤动：

不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响。

3．心房扑动：

首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。

[不良反应]

1.消化道症状：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2.神经系统症状：

头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。

3.心脏毒性反应：

各种类型的心律失常。

[中毒解救]

1.停药，口服或iv滴注钾，阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，阻止

毒性发展。

2.快速性心律失常：

（1）苯妥英钠或利多卡因

（2）地高辛抗体Fab片段。

3．缓慢性心律失常：

阿托品。

[给药方法]

两种:

先全效量，后维持量：

显效快，易中毒

两个阶段:

1.全效量阶段

给药方法：

①速给法（24小时内给完全效量）。

②缓给法（2—4天给完全效量）。

2.维持量阶段

每日维持量疗法（4～5t1/2达到稳态）显效慢，但不易中毒

二、非强心苷类正性肌力药

磷酸二酯酶抑制药：

氨力农、米力农、维司力农

特点及应用

1.作用机理

抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性→细胞内cAMP↑→心肌收缩力增强和血管扩张

2.iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。

3.长期用药，病死率高。

第二节减轻心脏负荷药

一、利尿药

氢氯噻嗪、呋塞米

作用及应用

1.促进Na+、水排泄，减少血容量，降低心脏前后负荷，消除水肿。

长

期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少

血管扩张。

2.对轻度CHF单用效果良好，高血压+心衰患者，首选。

3.仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补K+。

二、血管扩张药

（一）钙拮抗药

1.短效钙拮抗药硝苯地平等：

使CHF恶化，增加病死率。

主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统，不适用。

2.长效钙拮抗药氨氯地平在治疗时不伴有交感神经系统兴奋，且可减低

心肌肥厚，可用。

（二）其他治疗CHF的血管扩张药

硝酸甘油

[作用机制]

主要扩张静脉降低心脏前负荷，略降心脏后负荷，选择性扩张心外膜冠状血管，增加冠脉流量，促进心脏收缩和舒张功能。

[临床应用]

主用于冠心病、肺内压高所致CHF患者。

肼屈嗪

扩张小A降低心脏后负荷，增加心排出量，也能明显增加肾血流量。

主用于肾功能不良或不耐ACE抑制药的CHF，明显降低死亡率。

硝普钠、哌唑嗪

[作用机制]

扩张小A、V降低心脏前后负荷的作用快。

[临床应用]

可快速控制危急CHF，iv给药。

第三节肾素---血管紧张素系统抑制药

一、血管紧张素转化酶抑制药

卡托普利、依那普利

[作用机制]

1．抑制AngI转化酶活性，使AngII量降低。

2．抑制缓激肽（BK）的降解，使血中BK含量增高，血管扩张。

3．抑制心肌及血管的肥厚、增生。

[临床应用]

治疗CHF疗效突出，应无限期终生用药。

不仅可缓解症状，改善血流动力学，提高运动耐力，改进生活质量，而且逆转心室肥厚，降低病死率。

二、血管紧张素II受体拮抗药

氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦

[作用机制]

直接阻断血管紧张素II（AngII）与其受体的结合→发挥拮抗作用。

[临床应用]

似ACE抑制药。

第四节β受体阻断药

美托洛尔及卡维洛尔

[作用及机理]

1.抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；

2.上调β1-R，恢复其对儿茶酚胺的敏感性。

3.抑制RAAS，减轻心脏前后负荷。

4.减慢心率和减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。

[临床应用及注意]

1.主用于扩张型心肌病及缺血性CHF（II-III级）患者。

2.显效慢，从小剂量开始，与其他抗CHF药合并应用。

3.严重心动过缓，左室功能减退，传导阻滞，低血压，哮喘者禁用/慎用。

郑州澍青医学高等专科学校教案（尾页）

作业

1.强心苷有哪些药理作用、临床应用、毒性反应？

2.卡托普利抗心衰作用机制与特点。

3.通读教材

参考资料目录

1.杨宝峰主编．药理学．第7版．北京：

人民卫生出版社，2008.

2.杨世杰主编．药理学．第1版．北京：

人民卫生出版社，2005

3.林原主编.基础医学药理学（英文版）.第1版.吉林科技出版社，2004

4.EugeneC.Toy主编．药理学（案例分析版）．第1版．北京：

人民卫生出版社，2008

5.王怀良主编.临床药理学.第1版.北京：

高等教育出版社，2004

课后小结