《出生医学证明》工作文书参考样表13种文档格式.docx

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办理《出生医学证明》授权委托书

参考样表7

《出生医学证明》换发申请表

参考样表8

《出生医学证明》换发登记本

参考样表9

《出生医学证明》补发申请表

市级

参考样表10

《出生医学证明》补发登记本

参考样表11

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

市级、县级、妇幼

参考样表12

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本

参考样表13

《出生医学证明》废证登记本

组织机构名称

组织机构代码

是否具有助产技术服务资质

是：

否：

法人代表

分管领导姓名

职务

联系电话

证件申领人

姓名

身份证号码

签发人

印章管理人

印章启用时间

印章终止时间

《出生医学证明》专用章式样：

《出生医学证明》补发专用章式样：

盖章单位：

填表日期：

年月日

上报单位：

（盖章）

证件名称

年度计划（套）

第一季度计划（套）

第二季度计划（套）

第三季度计划（套）

第四季度计划（套）

出生医学证明

负责人：

____________填表人：

____填表日期：

__年__月__日

参考样表3

单位名称

序号

入库日期（年月日）

入库数量

起始编号

终止编号

库存数

经办人签名

审核人签名

《出生医学证明》出库登记本

出库日期（年月日）

出库数量

申领单位名称

领证人签名

领证日期

母亲姓名

新生姓名

性别

出生日期

出生证编号

领证人有效身份证件

号码

签发人签名

盖章人签名

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人姓名：

性别：

与委托人关系：

委托人于年月日在（新生儿分娩地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签名（并加盖右手拇指印）：

受托人签名（并加盖右手拇指印）：

年月日年月日

原证编号

新生儿性别

新生儿母亲

　姓名

有效身份证类型

有效身份证号码

申请换发原因

原证正、副页交回情况

正页正页和副页

领证人需提供和提交的证明材料

换发后《出生医学证明》存根、原证的正、副页及相关材料粘贴处

1、新生儿父母书面申请（）

2、原签发机构提供的签发记录复印件（）

3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（）

4、领证人的有效身份证原件和复印件（）

5、其他

领

证

人

姓名

与新生儿关系

有效身份证类别

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

填表日期年月日

领证

日期

母亲

新生

出生

原证

编号

新证

换发

原因

领证人有效身份证件号码

领证人

签名

盖章人

申请补发原因

办理户口登记情况

已办理户口登记未办理户口登记

《出生医学证明》存根、粘贴处

5、新生儿父母户口登记簿原件、复印件（）

6、其他

填表日期年月日

补发

分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息

婴儿姓名

年月日时分

出生地

省市县（区）乡

出生孕周

周

健康状况

良好一般差

出生体重

克（g）

出生身长

公分（cm）

母亲信息

年龄

《出生医学证明》

存根粘贴处

国籍

民族

父亲信息

家庭住址

与婴儿关系

领证人需提交的证明材料

1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；

2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：

（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；

或

（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；

或（3）亲子鉴定证明。

以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期：

注：

1、填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证原件并提交复印件。

2、表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容由领证人签字确认。

参考样表13、

废证原因　

打印或填写错误

遗失

其他