《出生医学证明》工作文书参考样表13种文档格式.docx

1、办理出生医学证明授权委托书参考样表7出生医学证明换发申请表参考样表8出生医学证明换发登记本参考样表9出生医学证明补发申请表市级参考样表10出生医学证明补发登记本参考样表11医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表市级、县级、妇幼参考样表12医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本参考样表13出生医学证明废证登记本组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表分管领导姓名 职 务联系电话证件申领人姓 名身份证号码签发人印章管理人印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：盖章单位：填表日期： 年 月 日上报单位：（盖章）证件名称年度

2、计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明负责人：_ 填表人：_ _ 填表日期：_ _年_ _月_ _日 参考样表3 单位名称序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名 出生医学证明出库登记本出库日期（年月日）出库数量申领单位名称领证人签名领证日期母亲姓名新生姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码签发人签名盖章人签名委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受托人姓名： 性别： 与委托人关系：委托人于 年 月 日在 （新生儿分娩地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理

3、 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签名（并加盖右手拇指印）： 受托人签名（并加盖右手拇指印）： 年 月 日 年 月 日原证编号新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证类型有效身份证号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页 正页和副页 领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正、副页及相关材料粘贴处1、新生儿父母书面申请（ ）2、原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（ ）4、领证人的有效身份证原件和复印件（ ）5、其他 领

4、证人姓名与新生儿关系有效身份证类别以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。填表日期 年 月 日领证日期母亲新生出生原证编号新证换发原因领证人有效身份证件号码领证人签名盖章人申请补发原因办理户口登记情况 已办理户口登记 未办理户口登记出生医学证明存根、粘贴处5、新生儿父母户口登记簿原件、复印件（ ）6、其他 填表日期 年 月 日补发分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息婴儿姓名年 月 日 时 分出生地省 市 县（区） 乡出生孕周周健康状况良好 一般 差出生体重克（g）出生身长公分（cm）母亲信息年龄出生医学证明存根粘贴处国籍民族父亲信息家庭住址与婴儿关系领证人需提交

5、的证明材料1. 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期：注：1、填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证原件并提交复印件。2、表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容由领证人签字确认。参考样表13、废证原因打印或填写错误遗失其他