《数据分析和持续改进管理办法》Word下载.docx

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4.3数据的收集方法

察看记录、与有关机构和部门沟通、与顾客走访等。

4.4数据分析

4.4.1数据分析按专业管理线条进行，各部门对收集到的各种数据进行分类，选择适宜的统计技术进行分析，确保统计分析数据科学、准确、真实。

可采用调查表法、对比法、排列图、因果图、折线图等统计方法。

4.4.2数据分析的重点是为证实管理体系的适宜性、有效性。

通过分析发现并确定持续改进管理体系的有效性即可行之处。

4.4.3办公室负责与有关部门共同研究确定所需的统计技术及应用场所。

4.4.4各部门的数据分析要建立在统计数据的基础上，并要应用统计技术，寻找共性的问题或问题发生的趋势。

数据分析发现目标指标未实现、产品质量不符合要求、出现顾客投诉等问题，或发现专业检查同类问题不断重复出现，或发现存在潜在不符合时，在上报的数据分析报表中，必须分析原因，提出纠正或预防措施，以防止不符合项再次发生并消除潜在不符合项。

4.4.5各部门数据分析发现自身无力解决的问题，在数据分析报表中说明原因，并提出解决问题的建议，或由办公室协调，或提交管理评审予以解决。

4.4.6各部门月度工作小结及下月度工作计划应于次月5日前以电子邮件形式报送相关管理科室，并根据管理要求传递给相关部门。

4.5数据分析的输出

4.5.1数据分析后，应以相应的报告的形式，及时提交有关职能部门和分管领导。

4.5.2有关部门及分管领导在得到相应的数据，应及时做出反应或做进一步数据收集，分析以正确评价管理体系的有效性，改进并进一步决策。

4.6记录保存和管理

数据分析过程收集和产生的记录，由各部门根据职责范围按《记录控制程序》的要求，保存和管理。

5附则

5.1本办法由办公室负责解释。

5.2本办法所涉及的记录保存期限至少为3年。

5.3本办法自发布之日起实施。

第二篇：

持续改进管理办法有限公司

文件名称：

持续改进管理办法文件编号：

生效日期：

版本：

a/0

页数：

第1页共4页编制：

审批：

为持续不断地改进产品、工艺、服务、质量和成本，特制定本程序。

2、适用范围

本程序适用于产品、工艺、服务、质量和成本有关的所有持续改进活动。

3、职责

3.1公司各部门均应围绕提高产品质量、提高生产率、降低成本、改善服务等主题，不断开展持续改进工作。

3.2质检部负责持续改进的归口办理。

3.3技术部和生产部负责持续改进项目的协调和验证工作。

4、管理内容

4.1公司应全面遵循持续改进的原则，在全公司各项与产品、工艺、服务和成本有关的日常活动中不断地深入开展持续改进活动。

4.2技术部有计划地向公司全员贯彻持续改进并鼓励每位员工提出合理化建议，并安排时间作相关持续改进技术的培训。

4.3根据公司员工的合理化建议，内审结果，管理评审及公司业务计划中提出的要求每年年初由质检部负责制定年度持续改进计划，经管理者代表审核，总经理批准后发往各部门。

4.4公司员工均随时有提出持续改进建议的权利和义务，公司鼓励员工积极参与持续改进并提出自己的建议，技术部按照所提建议的重要性和可行性做分析和评估，纳入年度改进计划中并组织实施。

4.5持续改进的项目内容4.5.1产品改进

技术部针对具体产品的设计和结构，对照同类产品的设计和结构，结合生产实际中曾出现和可能出现的问题，确定具体产品的现状，找出差距，制定持续改进的计划，利用相关持续改进技术，如试验设计（doe）、fmea、价值分析（va）、防错技术和8d问题解决法等，持续不断的实施产品改进。

技术部负责组织人员对改进项目进行跟踪、验证。

4.5.2工艺改进有限公司

第2页共4页编制：

技术部应对生产部提供的工序能力数据资料进行分析，据其对产品的加工工艺（尤其是涉及特殊特性的工艺条件）进行监控，可采用控制图、工序能力指数、设备总效率和8d问题解决法等改进技术，具体可参照spc手册。

按照统计过程控制的数据输出，采取相应的持续改进技术，不断改进产品加工工艺。

生产部负责组织人员对改进项目进行跟踪、验证。

4.5.3质量和生产效率的改进

为保证产品和生产效率持续改进，应在以下方面采取相应的统计措施进行监控：

非正常停机时间；

机器更换零件时间；

生产周期；

废品、返工和维修；

非增值的场地；

关键特性的变差；

低于100％的初次运转率；

过程平均值偏中心；

劳动力和材料的浪费；

不良质量成本；

过多的搬运和贮存；

临界的测量系统能力；

顾客的不满意等。

公司由技术部制定信息收集规则，以管理以上信息的收集，包括负责部门，具体的信息要求，汇总分析要求。

4.5.4服务的改进

销售部应保持与顾客的定期联系，充分了解顾客满意度和顾客意见，见《顾客满意度调查程序》。

对需要持续改进的信息报告技术部，由技术部根据公司的安排决定是否纳入持续改进计划，并对纳入计划的项目进行跟踪、验证。

4.5.5产品成本的改进有限公司

第3页共4页编制：

根据公司业务计划和/或公司年度目标的要求，各部门应分析在本部门降低成本的可行性（如可将产品成本划分为采购成本。

销售和服务成本、制造/加工成本、检测成本、不良质量成本），由各部门将目标分解并提出实施计划，产品成本的改进可考虑以下方面：

·

减少材料消耗定额；

减少不合格品导致的不良质量成本；

减少过多的搬运和减少贮存（如可考虑优化加工现场布置/或减少生产线加工瓶颈）；

减少过高的非质量成本；

减少计划外的停机时间；

提高加工效率等。

技术部负责组织人员对生产成本的持续改进项目进行跟踪、验证。

4.5.6产品特殊特性的改进，必须优先考虑其能力指数的提高，并优先纳入持续改进计划。

4.6持续改进的技术

4.6.1适用时，可采用以下持续改进的技术，但不限于以下项目：

控制图；

工序能力指数；

doe；

ppm分析；

质量成本；

fmea；

设备总效率；

价值分析；

防错技术；

人机工程分析等。

4.6.2各部门根据持续改进实施情况定期汇总成书面材料交质检部，质检部据此组织人员对改进项目的实施情况进行总结，并将总结提交管理评审。

有限公司

第4页共4页编制：

4.7持续改进的步骤

4.7.1每年初质检部根据各部门的统计数据进行汇总分析，列出需改进的项目报告最高管理层。

每项活动需考虑成本和效益的对比。

4.7.2根据质检部的报告，公司组织多方论证小组，运用排列图等工具确认出重点项目报总经理后形成年度持续改进计划。

4.7.3由质检部组织持续改进项目的实施，将相关项目分配给各改进小组，小组由自愿和分配的方式组成。

4.7.4各改进小组进行问题诊断，找出原因并验证原因。

在确定原因后提出纠正措施。

4.7.5由质检部负责安排改进项目的验收，如不能达到效果将不能通过。

5.相关文件

5.1《管理评审控制程序》5.2《生产过程控制程序》5.3《内部审核控制程序》5.4《纠正和预防控制程序》5.5统计技术和数据分析控制程序6.记录

《持续改进计划》

《改进提案》

《改进提案效果报告书》

第三篇：

医院管理和持续改进实施办法额尔古纳市人民医院医院管理和持续

改进实施办法

为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，特制定本管理办法。

本办法的主题是：

质量、安全、服务、绩效。

本办法的核心是：

科学管理、持续发展。

本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。

一、医院管理

（一）依法执业（主要职能部门：

院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。

2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。

3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，

4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。

（二）组织管理（主要职能部门：

院长办公室、院办公室）

1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。

2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。

3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。

4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。

5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。

6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。

7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。

（三）人力资源管理（主要职能部门：

人事科、医务科、护理部）

1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。

2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。

3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。

4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。

5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。

全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。

6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。

7、执行毕业后继续教育制度。

建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。

执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。

8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。

9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。

10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。

建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。

（四）应急管理（主要职能部门：

院长办公室、各相关职能部门）

1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。

2、医院制定突发性事件应急预案，包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。

3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。

（五）医疗管理（主要职能部门：

医务科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。

2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。

4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。

医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。

7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。

各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。

8、医疗技术管理符合国家有关规定。

开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。

建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。

9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。

按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。

进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。

进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。

在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。

10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。

11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。

查处情况应及时报质量管理办公室备案。

12、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。

13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。

每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。

14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；

妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

定期向全院进行反馈。

15、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。

16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。

17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。

（六）护理管理（主要职能部门：

护理部）

1、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。

2、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。

3、认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。

4、加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。

5、树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。

对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。

6、建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。

至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。

7、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。

8、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。

9、贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。

做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。

10、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。

11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。

12、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。

13、加强护理科研工作，提高护理科研水平。

（七）医院感染和预防保健管理（主要职能部门：

院感防保科）

1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南》《巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则》和《巴中市巴州康达医院医院感染诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。

2、医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。

3、协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。

4、定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。

5、定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。

6、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。

7、加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。

8、根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。

每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。

9、建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。

10、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。

11、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。

（八）医疗保险管理（主要职能部门：

医保科）

1、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。

2、制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。

3、根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。

4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。

5、定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。

6、严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。

（九）信息管理（主要职能部门：

医教信息科）

1、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。

2、根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划。

3、医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。

4、遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。

5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。

6、形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。

7、统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。

8、图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。

9、贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

（十）财务管理（主要职能部门：

财务科）

1、严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

2、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

3、全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。

4、建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

5、建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。

6、加强医院成本核算，降低运行成本。

监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。

7、财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案。

8、按规定建立财务档案，妥善保存。

9、严格执行国