心力衰竭时伴发的高钾血症全文Word文档下载推荐.docx
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随着高钾血症的加重，心电图可呈正弦波形态，进展为严重的心动过缓，导致心搏停止。
它还可能干扰植入式心脏装置的正常功能，可能导致更高的起搏阈值、由于T波过度感应或缺乏形态匹配（来自宽大的QRS）而引起的不适当电击复律或除颤。
高钾血症非心脏表现包括感觉异常、肌肉痉挛、抽搐并可进展为肌无力和麻痹。
要点
#高钾血症在心力衰竭人群中很常见
#降低RAAS抑制可能导致不良预后
#新型钾结合树脂：
帕替罗莫和SZC将允许优化GDMT，而无需担心高钾血症
#SZC对急性高钾血症有较好的治疗效果
高钾血症的发生机制
在高钾血症的临床中，首先需要确认测量的准确性。
假性高钾血症（即血清钾假性升高）可能是由于溶血、静脉切开术（甚至用力握拳）或实验室错误所致。
如果认为是真正的高钾血症，那么可能高钾血症的机制是增加摄入或减少排泄。
使用肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制剂是造成心脏人群高钾血症的常见原因。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和AT1受体阻滞剂（ARBs）通过抑制血管紧张素II介导的肾上腺盐皮质激素醛固酮的分泌而引起高钾血症。
它们还引起出球小动脉扩张改变肾血流量，导致肾小球滤过率降低。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）通过直接阻断醛固酮的分泌，减少肾脏钾的分泌导致高钾血症。
一篇对39项研究的综述发现：
单一RAAS阻滞剂治疗高血压时高钾血症（定义为K≥5.5）的发生率≤2％。
然而，在心力衰竭或CKD患者或使用双重RAAS阻滞剂的患者中，高钾血症的发生率则在5～10％范围内。
心力衰竭患者的临床试验反映了不同比率的高钾血症。
在SOLVD试验中，依那普利治疗组7.8％的患者出现高钾血症（定义为＞5.5mEq/l）。
临床上重要的高钾血症在使用坎地沙坦的情况下明显较少发生，为5.2％。
然而，在RAAS阻滞剂和螺内酯联合使用的RALES试验中，19％的患者血钾水平超过5.5mEq/l（当钾＞5mEq/l作为临界值时，51％的患者钾水平高于5mEq/l）。
在RALES发表后，安大略省的一项研究显示，高钾血症住院人数增加了4.5倍（从2.4/1000增加到11/1000），死亡率增加了6倍（从0.3/1000增加到2/1000）。
在PARADIGM－HF研究中，依那普利组与沙库巴曲/缬沙坦联合用药相比，高钾血症（K≥5.5mEq/l）的发病率相似，约为16～17％。
严重高钾血症（K＞6mEq/l），依那普利组显著高于沙库巴曲/缬沙坦组（5.6％比4.3％）。
其他研究也表明：
与ACE抑制剂相比，ARBS的高钾血症发生率较低，包括CKD人群也是如此，其机制可能与ARB对醛固酮分泌的抑制较少有关。
同时对PROTECT队列的现代分析发现：
急性失代偿性心力衰竭住院患者偶发的高钾血症（K≥5.5）与不良预后无关。
然而，高钾血症与15％的失代偿心衰患者MRAS用药剂量减少相关，但不影响其他RAAS抑制剂的使用剂量。
需要减少剂量或停止RAAS抑制剂的患者在180天时死亡率增加，调整后的危险比（hazardratio，HR）为1.97。
CKD的恶化在高钾血症的发生中也起着重要作用。
在正常情况下，肾脏分泌90％的钾。
只有10％的钾会到达远曲小管，在那里多余的钾在钠/钾ATP酶和管腔钠通道的帮助下被肾集合管主细胞分泌到尿液中。
这一过程受远端肾小管水平的钠浓度和血清醛固酮水平的调节。
心力衰竭时，因肾血流量和灌注压下降启动RAAS级联反应后，肾素由肾小球旁细胞分泌。
在健康患者中，醛固酮水平升高会导致钾的分泌。
然而，在心力衰竭患者中，升高的醛固酮促进钠的重吸收，因此远端肾单位含钠减少，导致钾的分泌障碍（译者注：
原文如此，但译者并不同意这种解释，理由如下：
1.单纯从电解质的角度来讲：
肾脏几乎完全重吸收钠，钾几乎肾小管完全被重吸收，但远端肾小管和集合管可分泌钾，这是肾脏调控血钾的重要机制。
钾的分泌是钠重吸收的结果。
在低钠血症患者，钠在近曲小管和髓袢几乎完全被重吸收，到达远曲小管的钠已很少导致钠钾交换就无法进行，钾排出减少。
所以低钠血症患者容易伴发高钾血症，而高钠血症患者容易伴发低钾血症。
而肾血流量低的病人，肾小球滤过的钠就少，钠在近曲小管和髓袢几乎完全被重吸收，到达远曲小管的钠已很少，钠钾交换就无法进行，钾排出减少，因此循环血容量减少常伴高钾血症。
而心功能不全的病人容易出现低钠血症，也可以认为是有效循环血量减少的病人，从这个角度来说，容易出现高钾血症。
2.从醛固酮的作用机制来说：
醛固酮能增加近曲小管、髓袢升支、远曲小管和集合管各段肾小管细胞钠/钾ATP酶的活性，从而促进钠的重吸收和钾的排出。
醛固酮还可通过增强肾小管细胞膜对钾的渗透性，促进钾的排出。
所以单纯从醛固酮的作用机制来说，醛固酮增多一定是增加钾的排出。
3.醛固酮分泌增多，钠、水的潴留逐渐增强，3天达高峰，但随后出现代偿性利尿作用，原来潴留在体内钠、水的大部分从尿中排出，这种继发于醛固酮增多，钠、水潴留后而产生的利尿作用，称为“醛固酮脱逸”。
因此醛固酮导致钠水潴留多在应激反应患者，而慢性醛固酮增多性疾病，多无钠、水涨留的表现。
而醛固酮对钾代谢的影响无“脱逸”作用，故慢性原发性高醛固酮增多常仅表现为低钾血症，而无高钠血症，所以长期醛固酮增高的患者可以没有高钠，但一定有低钾。
）。
对于潜在的CKD患者以及使用RAAS抑制剂的患者，醛固酮抵抗也可能出现。
慢性肾脏病也可导致肾素释放受损，导致低肾素低醛固酮血症。
最后，IV型肾小管性酸中毒，这种低醛固酮状态也会导致高钾血症。
IV型肾小管性酸中毒可能是遗传的，但通常是后天获得的，可能存在于糖尿病患者和某些药物（包括ACE抑制剂、MRAs、非甾类消炎药、肝素、β受体阻滞剂、洋地黄、甲氧苄啶和环孢素）治疗过程中。
高钾血症患者也需要考虑限制饮食中钾的摄入量。
通常钾含量很高的钾和钠补充剂都需要考虑限制。
最后，导致一般人群高钾血症的其他原因应该考虑，如肾上腺功能不全、代谢性酸中毒和创伤。
紧急处理
考虑到高钾血症的心脏毒性作用，用钙稳定细胞膜是必要的。
当有心电图改变的证据，包括高尖T波、QRS间期加宽、室性心律失常或心脏骤停时，提示补钙适应症，静脉注射氯化钙（0.5～1克，2～5分钟）或葡萄糖酸钙（1～3克，2～5分钟）。
如果危及生命的ECG改变持续存在，应该在补钙5分钟内看到效果，并且可以在这个时间间隔内重复补钙。
但是钙不会降低血钾水平，需要与其他降低血钾水平作用的疗法相结合。
钙的副作用包括心动过缓以及外周血管扩张引起的低血压。
为了显著降低血清钾，还可使用促进钾向细胞内转移的药物（包括胰岛素、沙丁胺醇和碳酸氢钠）（图1）。
胰岛素作用于骨骼肌中的葡萄糖转运蛋白4，并通过钠/钾ATP酶促进钾向细胞内转移。
通常剂量为10单位的普通胰岛素，外加1支50％葡萄糖，以防止降糖作用。
胰岛素的起效时间约为15分钟。
沙丁胺醇是一种β2激动剂，它还能激活肌肉和肝脏细胞上的钠/钾ATP酶转运体，并直接促进内源性胰岛素的释放。
10毫克的沙丁胺醇与10个单位静脉胰岛素一样有效—这两种干预措施都能使血清钾降低1mEq/l。
沙丁胺醇通过其β激动剂特性可导致心悸、焦虑和头痛，其起效时间为15～30分钟。
最后，经常用碳酸氢钠降低血钾，但最近的研究表明：
它的作用可能仅限于同时患有代谢性酸中毒或心脏骤停的患者，一次静脉推注的剂量是50mEq。
副作用可能包括高钠血症和相关的容量超负荷。
在稳定后，下一步是通过尿液排泄或粪便排泄来消除钾。
袢利尿剂通过抑制Henle袢内的Na+–K+–2Cl－共同转运体和阻断钠和钾的重吸收而起作用（图1）。
向远端肾单位输送较多的钠会刺激钾的分泌。
低血容量者应注意避免使用利尿剂，以防止急性肾损伤，因为急性肾损伤会进一步加重高钾血症。
在极少数情况下，可能需要血液透析。
使用树脂结合肠道中的钾是排出钾的最后一种方法，这将在下一节中讨论（图1）。
慢性处理
聚苯乙烯硫酸钠
聚苯乙烯硫酸钠（SPS）是最古老的钾结合树脂，在过去的60年里一直在使用。
SPS以钾钠交换的形式与肠道中的钾离子结合。
然而，这种结合是非特异性的，钙和镁也可能与SPS结合。
最终，SPS和它结合的钾通过结肠转运，并从粪便中排出。
SPS可口服（15g，1～4次/d）或直肠给药（30～50g，每6h一次），既往为减轻便秘作用常与山梨醇合用。
降钾作用是剂量依赖性的，一项研究表明，15～60g剂量分别降低了约0.82～1.4mEq/l的钾。
30克SPS使钾降低了大约1mEq/l，起效时间2～6h。
SPS的使用主要受到副作用（包括恶心、呕吐、便秘或腹泻）的限制。
瑞典肾脏注册中心最近的一项观察分析显示：
在新开始服用SPS的第4期CKD患者中，轻微胃肠道（GI）副作用（HR1.11）和严重不良事件（HR1.25，如溃疡和穿孔）的发生率更高。
SPS和山梨醇联合使用还有肠坏死病例的报道，这导致食品和药品管理局在2009年发布了黑匣子警告，因此这种组合不再推荐使用；
然后SPS不再与山梨醇配伍而继续使用。
过于积极的使用SPS治疗可能导致低钾血症，因此，应经常监测血清钾水平。
突然停药也可能导致反跳性高钾血症。
最后，SPS也增加了钠负荷（每15克SPS含1500毫克钠），这可能会导致高血压或心力衰竭症状恶化。
考虑到SPS对其他离子的结合能力，需要在没有含阳离子的抗酸剂和泻剂的情况下给药，SPS还可以减少左旋甲状腺素和锂的吸收。
帕替罗莫
帕替罗莫是为了解决老一代钾结合树脂的局限性而设计的，它是完全不可吸收的（假定珠粒大小为100mm时），比SPS结合更多的钾，并用钾交换钙，因此，对心力衰竭患者来说不存在容量过负荷的问题。
CKD时，结肠大钾通道上调2～8倍。
当帕替罗莫与钾结合时，形成的浓度梯度允许大钾通道进一步分泌钾。
这一点在AMETHYST－DN研究中得到证明，这是一项针对糖尿病肾病患者的II期开放式标签研究，该研究的检查显示超过52周的血钾水平的下降。
在8周时，尽管接受了相同剂量的帕替罗莫，中度高钾者（下降±
0.97mEq/l）与轻度高钾者（下降±
0.55mEq/l）相比，中度高钾者血钾水平的下降幅度更大。
在一年的随访中，虽然其中95％的患者仍在使用RAAS阻滞剂，但77～95％的患者维持了正常的血钾水平。
PEAR－HF是一项为期4周的双盲、安慰剂对照、多中心试验，旨在评估帕替罗莫在接受螺内酯治疗的心力衰竭患者中的作用。
研究人群包括NYHAII或III级心力衰竭患者，射血分数（EF）～40％，大约一半患者有CKD。
与安慰剂相比，帕替罗莫15mgBid平均降低钾0.45mEq/l。
与此而来，较少的患者出现高钾血症（7.3％而使用安慰剂的为24.5％），而且几乎所有患者都能够将螺内酯的剂量增加到50毫克的目标剂量。
对心力衰竭和慢性肾脏病患者的亚组分析显示，安慰剂组的高钾血症发生率为38.5％，而对照组为6.7％。
另一项心力衰竭试
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