心血管内科常见疾病诊疗常规.docx
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心血管内科常见疾病诊疗常规
心血管内科常见疾病诊疗常规
第一章心力衰竭
第一节慢性心力衰竭
【概述】
心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，
心脏不能泵岀足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵岀组织代谢所需
的相应血量，临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。
【临床表现】
1.左心衰竭
（1）症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白
色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期岀现夜尿增多。
严重时出现少尿和肾功能不全。
（2）体征肺循环淤血表现为两肺湿性啰音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后呼
吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。
2.右心衰竭
（1）症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。
（2）体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右
心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。
3•全心衰竭同时具有左、右心衰竭。
【辅助检查】
1.x线检查心脏扩大、肺淤血征。
2•超声心动图测量：
心腔大小、瓣膜结构与功能。
收缩功能：
射血分数（EF值）。
舒张功能：
E
/A值。
3•心电图检查：
了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。
4•实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。
5.6min步行试验：
6min步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6min步行预测对步行100
—450m/6min的心衰病人有意义。
6•有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数（Cl）v2.5L/（min?
m2）肺小动脉楔压（PCWP）>
12mmHg。
【诊断与鉴别诊断】
1•诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。
NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）:
I级：
活动量不受限制。
H级：
体力活动轻度受限。
皿级：
体力活动明显受限。
W级：
不能从事体力活动。
•鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰
2.
竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。
【治疗】
1•治疗原则
（1）治疗原则①病因治疗：
除去心力衰竭的始动机制。
②调节心衰代偿机制：
拮抗神经内分泌
异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。
③缓解症状：
减轻心脏负荷，增加心排血量。
（2）治
疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。
2•治疗方法
（1）病因治疗
1基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。
2除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。
（2）减轻心脏负荷
1休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓
励病人适度活动。
应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。
2控制钠盐和水分摄入每日摄人氯化钠5g左右和水15L以内。
强效利尿剂应用时，限水、
不严格限制钠盐摄人。
3利尿剂的应用氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25〜50mg,1日1次，速尿（furosemide）20〜80mg，
1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。
利尿剂强调间断用药。
4血管扩张剂的应用可用硝酸盐和肼苯达嗪，但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。
（3）增加心排血量
洋地黄制剂：
1洋地黄类药物的选择地高辛（digoxin）0.125~0.25mg/d；毛花苷丙（1anatosideC）0.2~
0.4mg+5%葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。
2应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，
对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。
肺心病慎用。
肥厚型心肌病禁用。
3洋地黄中毒表现A最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：
室早二联律、非阵发交
界区性心动过速、房早、心房颤动。
传导系统的阻滞：
房室传导阻滞。
B胃肠道反应：
恶心、呕
吐。
C中枢神经的症状：
视力模糊、黄视、倦怠。
D洋地黄血药浓度：
治疗剂量为丨一2ng/ml。
4洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心
律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心
律失常，阿托品（atropine）0.5~lmg静脉注射。
非洋地黄类正性肌力药：
1肾上腺能受体激动剂①多巴胺（dopamine）:
较小剂量［2卩g/（kg?
min）］增加心肌收缩力、血管扩
张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。
用法：
多巴胺40~60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，
3〜10ml/h。
多巴酚丁胺（bobutamine）:
兴奋B1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。
用法：
多巴酚丁胺40〜60mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，3~10ml/h。
2磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，CAMP增加，ca2+内流增加，心肌收缩力增加。
用
法：
米力农（milrlinone）0.5卩g/（kg.min）静脉滴注。
在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。
.
（4）神经激素拮抗剂的应用
1血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂卡托普利12.5—25mg，每天2次，苯那普利10mge/d，
初次应用时剂量减半，注意低血压反应。
2B受体阻滞剂的应用当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2〜4周增加剂量，到达靶剂
量后维持。
用法：
卡维地洛3.125mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔
（bisoprol01）1.25mg/d，靶剂量10mg/d;美托洛尔12.5—25mg/d.
3抗醛固酮制剂螺内酯（spironolactone）20mg，每天1次至每天3次。
4血管紧张索H受体拮抗剂缬沙坦80mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦4—8mg，每天1
次至每天2次，氯沙坦50mg/d。
（5）收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如硝酸盐、肼苯达嗪等；地高辛；利尿剂，同时补钾、补镁；抗凝剂；B受体阻滞剂；非洋地黄类正性肌力药。
（6）舒张性心力衰竭的治疗应用B受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、抗凝剂（心室内血
栓形成者），尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。
（7）难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非
指心脏情况到终末期不可逆转者。
寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因，如神经一激素机制
异常激活：
去甲肾上腺素、血管紧张素H、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低、细胞因子：
（TNF—a）增高等。
1调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。
2纠正低钠血症血钠v130mmol/L者，饮食中补充钠盐；血钠v120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50一80mL/d,微泵静脉注射，3—10m/h,低钠血症纠正后停用。
3高度水肿的处理可应用利尿合剂：
5%糖盐水50ml+速尿60〜200mg+多巴胺40mg，微泵静
脉注射，3一l0ml/h。
限制水分摄人，静脉液体人量v800ml/d,尿量〉入量800ml以上。
第二节急性心力衰竭
【概述】
急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著或急剧降低导致组织
器官灌注不足和急性淤血综合征。
急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急
剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。
病因包括与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔；感染性心内膜炎引
起的瓣膜穿孔、腱索断裂，高血压心脏病血压急剧升高；原有心脏病基础上快速性心律失常，静
脉输入液体过多过快等。
【临床表现】
1•症状患者突发严重呼吸困难、呼吸30—40次/min、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦
躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、神志模糊。
2•体征血压一度升高，然后降低、两肺布满湿性啰音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。
肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。
【诊断与鉴别诊断】
1•诊断根据典型症状和体征诊断。
2•鉴别诊断与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。
【治
疗】•
1．体位患者取双腿下垂坐位。
2．吸氧50％酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。
3•吗啡3〜5mg静脉注射。
4．快速利尿速尿20—40mg静脉注射。
5.血管扩张剂硝普钠12.5—25[1g/min静脉滴注；硝酸甘油10卩g/kg.min静脉滴注；酚妥
拉明0.1mg／min静脉滴注，据病情调整剂量。
6.毛花苷丙O.4mg+5%葡萄糖注射液40ml静脉注射。
7.氨茶碱、地塞米松及其他措施。
第二章心律失常
心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
笫一节窦性心律失常
一、窦性心动过速
【概述】窦性心动过速的病因包括：
发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、药物（如肾
上腺素、阿托品等）等，亦可见于吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动的健康人。
【临床表现】无症状或有心悸。
【辅助检查】
1.心电图。
2.病因及诱因的相关检查，如血常规、甲状腺功能全套、超声心动图等。
【诊断与鉴别诊断】
1.成人窦性心律的频率〉100次/min。
2.鉴别诊断阵发性室上速。
窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100—150次/min,
阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多〉150次/min。
【治疗】针对病因及诱因，尽可能除去可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病（如心力衰竭）
等。
必要时选用B受体阻滞剂。
二、窦性心动过缓
【概述】
病因包括：
心脏病（如窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等）、其他疾病（如颅内疾患、严重
缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等）、药物（如拟胆碱药物、胺碘酮、B受体阻滞剂、
异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等），亦可见于健康的年轻人、运动员、睡眠状态。
【临床表现】无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥。
【辅助检查】.心电图。
1.动态心电
图。
3•对疑有窦房结疾病患者，食管心电图或心腔内心电生理检查。
【诊断】
成人窦性心律的频率v60次/min。
【治疗】
1•无症状的窦性心动过缓无需治疗。
2•必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺索提高心率。
3•严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者，安装起搏器。
三、窦性停搏
【概述】
病因包括：
窦房结病变（窦房结变性与纤维化、缺血等）、急性心肌梗死、脑血管病变、迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、药物（如洋地黄类、乙酰胆碱等）。
【临床表现】
黑矇、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡。
【辅助检查】
1.心电图。
2.动态心电图。
3•食管电生理检查和/或心内电生理检查。
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