心血管内科常见疾病诊疗常规.docx

1、心血管内科常见疾病诊疗常规心血管内科常见疾病诊疗常规第一章心力衰竭第一节慢性心力衰竭【概述】心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态， 由于心肌收缩力下降，心脏不能泵岀足够的血液以满足机体组织代谢需要， 或仅在提高心室充盈压后泵岀组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。【临床表现】1.左心衰竭(1)症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期岀现夜 尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。(2 )体征

2、肺循环淤血表现为两肺湿性啰音、左心室扩大、舒张早期奔马律、 P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2.右心衰竭(1)症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。(2)体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1.x线检查心脏扩大、肺淤血征。2超声心动图测量：心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分数 (EF值)。舒张功能：E/A值。3心电图检查：了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。4 实验室

3、检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5. 6 min步行试验：6 min步行距离评价患者的运动耐量和预后预测， 6min步行预测对步行 100450 m / 6min的心衰病人有意义。6有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(Cl) v 2. 5L/(min?m2)肺小动脉楔压(PCWP) 12mmHg。【诊断与鉴别诊断】1诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级 ):I级：活动量不受限制。H级：体力活动轻度受限。皿级：体力活动明显受限。W级：不能从事体力活动。鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性

4、阻塞性肺气肿鉴别；右心衰2.竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1治疗原则(1)治疗原则病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。 (2)治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。2治疗方法(1 )病因治疗1基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。2除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。(2)减轻心脏负荷1休息和镇静剂的应用 心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷； 心衰改善时，鼓

5、励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。2控制钠盐和水分摄入 每日摄人氯化钠 5g左右和水 15L以内。强效利尿剂应用时， 限水、不严格限制钠盐摄人。3利尿剂的应用 氢氯噻嗪(hydrochlo rithiazide)2550mg, 1日1次，速尿(furosemide)2080mg，1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。4血管扩张剂的应用 可用硝酸盐和肼苯达嗪，但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。(3)增加心排血量洋地黄制剂：1洋地黄类药物的选择 地高辛(digoxin)0.125 0.25 mg /d；毛花苷丙(1anatoside

6、 C)0.2 0.4mg+5 %葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。2应用洋地黄的适应证 主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。3洋地黄中毒表现 A最重要的反应是各类心律失常， 心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。 B胃肠道反应：恶心、呕吐。C中枢神经的症状： 视力模糊、黄视、倦怠。D洋地黄血药浓度： 治疗剂量为丨一 2ng/ml。4洋地黄中毒的处理 立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁

7、，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠； 对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(atropine)0 . 5 l mg静脉注射。非洋地黄类正性肌力药：1肾上腺能受体激动剂 多巴胺(dopamine):较小剂量2卩g/(kg?min)增加心肌收缩力、 血管扩张、肾小动脉扩张、 心率加快不明显。 用法：多巴胺4060mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，310ml/h。多巴酚丁胺(bobutamine):兴奋B 1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心 率。用法：多巴酚丁胺 4060mg+50 ml生理盐水微泵静脉注射， 3 10ml/h。2磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶活性，CAMP增加，ca2+

8、内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrlinone)0.5卩g /(kg.min)静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险 期。.(4 )神经激素拮抗剂的应用1血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 卡托普利12 . 5 25 mg，每天2次，苯那普利10mge/d，初次应用时剂量减半，注意低血压反应。2B受体阻滞剂的应用 当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔 24周增加剂量，到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛 3. 125 mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔(bisoprol01)1 . 25mg/d，靶剂量 10mg /d;美

9、托洛尔 12. 5 25mg/ d.3抗醛固酮制剂 螺内酯(spironolactone)20 mg，每天1次至每天3次。4血管紧张索H受体拮抗剂 缬沙坦80mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦4 8 mg，每天1次至每天2次，氯沙坦 50mg/d。(5 )收缩性心力衰竭的治疗 应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如硝酸盐、肼苯达嗪等；地 高辛；利尿剂，同时补钾、补镁；抗凝剂；B受体阻滞剂；非洋地黄类正性肌力药。(6)舒张性心力衰竭的治疗 应用B受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACE抑制剂、抗凝剂(心室内血栓形成者)，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正 性肌力药。(7

10、 )难治性心力衰竭 难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。 寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因， 如神经一激素机制异常激活：去甲肾上腺素、血管紧张素H、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺 素和皮质醇水平降低、细胞因子： (TNF a)增高等。1调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。2纠正低钠血症血钠v 130 mmol / L者，饮食中补充钠盐；血钠v 120mmol / L者，静脉补充氯 化钠，可短期应用 10%氯化钠50 一 80mL /d,微泵静脉注射，3 10m/ h,低钠血症纠正后停 用。3高度水肿

11、的处理 可应用利尿合剂：5%糖盐水50ml+速尿60200mg+多巴胺40mg，微泵静脉注射，3 一 l0ml / h。限制水分摄人，静脉液体人量v 800ml /d,尿量入量 800ml以上。第二节急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭(acute heart failure)是指由于急性心脏病变引起心排血量显著或急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常， 使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。病因包括与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌断裂、室间隔穿孔；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂，高血压心脏病血压急剧升高；

12、原有心脏病基础上快速性心律失常， 静脉输入液体过多过快等。【临床表现】1症状患者突发严重呼吸困难、呼吸 30 40次/ min、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、神志模糊。2体征血压一度升高，然后降低、两肺布满湿性啰音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺 水肿不能及时纠正，导致心源性休克。【诊断与鉴别诊断】1诊断根据典型症状和体征诊断。2鉴别诊断与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1体位患者取双腿下垂坐位。2吸氧 50酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3吗啡35mg静脉注射。4快速利尿 速尿 20 40mg 静脉注射。5.血管扩张剂 硝普钠12. 5

13、 25 1 g/min静脉滴注；硝酸甘油 10卩g/kg.min静脉滴注；酚妥拉明 0.1 mgmin 静脉滴注，据病情调整剂量。6 .毛花苷丙 O.4mg+5 %葡萄糖注射液 40ml静脉注射。7.氨茶碱、地塞米松及其他措施。第二章 心律失常心律失常 （cardiacarrhythmia） 是指心脏冲动的频率、 节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。笫一节 窦性心律失常一、窦性心动过速【概述】 窦性心动过速的病因包括：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、药物 （ 如肾上腺素、阿托品等 ）等，亦可见于吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动

14、及情绪激动的健康人。【临床表现】 无症状或有心悸。【辅助检查】1.心电图。2.病因及诱因的相关检查，如血常规、甲状腺功能全套、超声心动图等。 【诊断与鉴别诊断】1 .成人窦性心律的频率 100次/ min。2.鉴别诊断阵发性室上速。窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在 100 150次/min ,阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多 150次/ min。【治疗】 针对病因及诱因，尽可能除去可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病 （ 如心力衰竭 ）等。必要时选用B受体阻滞剂。二、窦性心动过缓【概述】病因包括：心脏病 （如窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等 ）、其他疾病 （如颅

15、内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等 ）、药物（如拟胆碱药物、胺碘酮、B受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等 ），亦可见于健康的年轻人、运动员、睡眠状态。【临床表现】 无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥。 【辅助检查】 .心电图。 1 .动态心电图。3对疑有窦房结疾病患者，食管心电图或心腔内心电生理检查。【诊断】成人窦性心律的频率v 60次/ min。【治疗】1无症状的窦性心动过缓无需治疗。2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺索提高心率。3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者，安装起搏器。三、 窦性停搏【概述】病因包括：窦房结病变（窦房结变性与纤维化、缺血等 ）、急性心肌梗死、脑血管病变、迷走神经 张力增高或颈动脉窦过敏、药物 （如洋地黄类、乙酰胆碱等 ）。【临床表现】黑矇、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡。【辅助检查】1.心电图。2.动态心电图。3食管电生理检查和/或心内电生理检查。