儿科学 呼吸系统疾病.docx

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儿科学呼吸系统疾病

第十二章呼吸系统疾病

小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸

道异物，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。

其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染占60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因。

因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。

本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点，急性上、下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法

小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。

呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。

上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。

【解剖特点】

1．上呼吸道

（1）鼻：

鼻腔相对短小，鼻道狭窄。

婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。

（2）鼻窦：

新生儿上颌窦和筛窦极小，2岁以后迅速增大，至12岁才充分发育。

额窦2～

3岁开始出现，12～13岁时才发育。

蝶窦3岁时才与鼻腔相通，6岁时很快增大。

由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。

（3）鼻泪管和咽鼓管：

婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。

婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。

（4）咽部：

咽部较狭窄且垂直。

扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。

咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。

（5）喉：

以环状软骨下缘为标志。

喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。

2．下呼吸道

（1）气管、支气管：

婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。

故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。

左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管。

毛细支气管平滑肌在生后5个月以前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。

（2）肺：

肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。

感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。

3．胸廓婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸

腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。

因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，尤以肺的后下部受

限理甚，不能充分换气，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难。

小儿纵隔体积相对较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

【生理特点】

1．呼吸频率与节律小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。

新生儿40～44次/分，～1岁

30次/分，～3岁24次/分，3～7岁22次/分，～14岁20次/分，～18岁16～18/分。

新生儿及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，或呼吸节律不整、间歇、暂停等现象。

2．呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹膈式呼吸（abdominalrespiration）。

随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸（thoracicabdominalrespiration）。

7岁以后以混合式呼吸为主。

3．呼吸功能特点

（1）肺活量（vitalcapacity）：

小儿肺活量约为50～70ml/kg。

在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿呼吸功能储备量较小。

小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，因此易发生呼吸衰竭。

（2）潮气量（tidalvolume）：

小儿潮气量约为6～10ml/kg，年龄越小，潮气量越小；死腔

/潮气量比值大于成人。

（3）每分钟通气量和气体弥散量：

前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积计算与成人相近。

（4）气道阻力：

由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多。

随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。

【呼吸道免疫特点】小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。

如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有

效清除吸入的尘埃和异物颗粒。

肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，

使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。

此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。

【检查方法】

1．体格检查

（1）视诊：

①呼吸频率改变：

呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。

呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。

②发绀（cyanosis）：

肢端发绀为末梢性发绀，舌、黏膜的发绀为中心性发绀。

中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。

③吸气时胸廓软组织凹陷：

上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”（threedepressionssign）。

④其他：

小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。

（2）吸气喘鸣（inspiratorystridor）和呼气喘息（expiratorywheeze）：

吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。

呼气时出现喘鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。

（3）肺部听诊：

哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。

不固定的中、粗湿啰音常来自支气管的分泌物。

于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。

小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。

2．血气分析反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。

小儿血气分

析正常值见表12-1。

表12-1小儿血液气体分析正常值

项目

新生儿

～2岁

>2岁

pH值

7.35～7.45

7.35～7.45

7.35～7.45

PaO2（kPa）

8～12

10.6～13.3

10.6～13.3

PaCO2（kPa）

HCO3-（mmol/L）

4.00～4.67

20～22

4.00～4.67

20～22

4.67～6.00

22～24

BE（mmol/L）

-6～+2

-6～+2

-4～+2

SaO2（%）

90～97

95～97

96～98

当动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg（6.67kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg

（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）<85％时为呼吸衰竭。

3．肺脏影像学胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临床需要。

胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。

CT特别是高分辨率CT（HRCT）和螺旋CT（spiralCT）的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。

4．儿童纤维支气管镜检查利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率。

5．肺功能检查5岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。

脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创作性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。

应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。

第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。

该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。

可见，急性上呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的说法并不确切。

【病因】各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒

（rhinovirus，RV）、呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus，RSV）、流感病毒（influenzavirus）、

副流感病毒（parainfluenzavirus）、腺病毒（adenovirus，ADV）、冠状病毒（coronalvirus）等。

病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌\流感嗜血杆菌等。

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae）不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。

婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。

营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。

【临床表现】由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。

年长儿症状

较轻，婴幼儿则较重。

1．一般类型上感

（1）症状：

1）局部症状：

鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4天内自然痊愈。

2）全身症状：

发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。

部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。

腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。

婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。

多有发热，体温可高达

39～40℃，热程2～3天至1周左右，起病1～2天可因高热引起惊厥。

（2）体征：

体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大。

有时可见下颌和颈淋巴结肿大。

肺部听诊一般正常。

肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。

2．两种特殊类型上感

（1）疱疹性咽峡炎（herpangina）：

病原体为柯萨奇A组病毒。

好发于夏秋季。

起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。

体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。

病程为1周左右。

（2）咽结合膜热（pharyngo-cojunctivalfever）：

病原体为腺病毒3、7型。

以发热、咽炎、结膜炎为特征。

好发于春夏季，散发或发生小流行。

临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。

体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。

病程1～2周。

【并发症】以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体

周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。

年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎，以后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。

【实验室检查】病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。

病

毒分离和血清学检查可明确病原。

近年来免疫荧光、免疫酶