儿科学 呼吸系统疾病.docx

1、儿科学 呼吸系统疾病第十二章 呼吸系统疾病小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的 60%以上， 在住院患儿中，上、下呼吸道感染占 60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国 5 岁以下儿童第一位的 死亡原因。因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点，急性上、下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以 环状软骨下缘为界，

2、分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下 呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。【解剖特点】1上呼吸道（1）鼻：鼻腔相对短小，鼻道狭窄。婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀， 易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。（2）鼻窦：新生儿上颌窦和筛窦极小，2 岁以后迅速增大，至12 岁才充分发育。额窦23 岁开始出现，1213 岁时才发育。蝶窦3 岁时才与鼻腔相通，6 岁时很快增大。由于鼻窦 黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。（3）鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔 感

3、染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。（4）咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1 岁末才逐 渐增大，410 岁发育达高峰，1415 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。 咽扁桃体又称腺样体，6 个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。（5）喉：以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏 膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2下呼吸道（1）气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜

4、柔嫩，血管丰富， 软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差 而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不 畅。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进 入右支气管。毛细支气管平滑肌在生后5 个月以前薄而少，3 岁以后才明显发育，故小婴儿呼 吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。（2）肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺 含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。3胸廓 婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，

5、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，尤以肺的后下部受限理甚，不能充分换气，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难。小儿纵隔体积相对较大，周围 组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。【生理特点】1呼吸频率与节律 小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿4044 次/分，1 岁30 次/分，3 岁24 次/分，37 岁22 次/分，14 岁20 次/分，18岁1618 /分。新生儿 及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，或呼吸节律不整、间歇、暂停等 现象。2呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要

6、向膈方向扩张而呈腹 膈式呼吸（abdominal respiration）。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位， 逐渐转化为胸腹式呼吸（thoracic abdominal respiration）。7岁以后以混合式呼吸为主。3呼吸功能特点（1）肺活量（vital capacity）：小儿肺活量约为5070 ml/kg。在安静情况下，年长儿仅用 肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿呼吸功能储备量较小。小儿发 生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭。（2）潮气量（tidal volume）：小儿潮气量

7、约为610 ml/kg，年龄越小，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人。（3）每分钟通气量和气体弥散量：前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积 计算与成人相近。（4）气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会 较多。随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。【呼吸道免疫特点】 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的 数量和活性不足，故易患呼吸道

8、感染。【检查方法】1体格检查（1）视诊：呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。 呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。发绀（cyanosis）：肢端发绀为末梢性发绀，舌、 黏膜的发绀为中心性发绀。中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。吸气时胸廓软组 织凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三 凹征”（three depressions sign）。其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。（2）吸气喘鸣（inspiratory stridor）和呼气喘息（expiratory wheeze）：吸气时出现喘鸣音，

9、 同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现喘鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道 梗阻的表现。（3）肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音 常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存 在分泌物，常见于肺泡炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。2血气分析 反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分析正常值见表12-1。表12-1 小儿血液气体分析正常值项 目新 生 儿2 岁2 岁pH值7.357.457.357.457.357.45PaO2（kPa）81210.613.

10、310.613.3PaCO2（kPa）HCO3-（mmol/L）4.004.6720224.004.6720224.676.002224BE（mmol/L）-6+2-6+2-4+2SaO2（%）909795979698当动脉血氧分压（PaO2）50 mmHg（6.67 kPa），动脉血氧饱和度（Sa O2）85时为呼吸衰竭。3肺脏影像学 胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临 床需要。胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。CT特别是高分辨率 CT（HRCT）和螺旋CT（spiral CT）的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。4儿童纤维支气管

11、镜检查 利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内 的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统 疾病的诊断率。5 肺功能检查 5 岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者 可以自由呼吸，无需配合，无创作性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气- 流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。第二节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸 道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯

12、鼻、鼻咽和咽 部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。可见，急性上 呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的说法并不确切。【病因】 各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒，主要有鼻病毒（rhinovirus，RV）、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、流感病毒（influenza virus）、副流感病毒（parainfluenza virus）、腺病毒（adenovirus，ADV）、冠状病毒（coronal virus）等。 病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌流感嗜血杆菌等。

13、肺 炎支原体（mycoplasma pneumoniae）不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D缺 乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候 改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。【临床表现】 由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。1一般类型上感（1）症状：1）局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于34 天内自然痊愈。2）全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿

14、有食欲不振、呕吐、 腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持 续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达3940，热程23 天至1 周左右，起病12 天可因高热引起惊厥。（2）体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部 听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。2两种特殊类型上感（1）疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤， 临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、

15、软腭、 悬雍垂的黏膜上可见数个至十数个24 mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，12 日后破溃形 成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1 周左右。（2）咽结合膜热（pharyngo-cojunctival fever）：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、 结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时 伴消化道症状。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或 双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程12 周。【并发症】 以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎，以 后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿病等结缔组织病。【实验室检查】 病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。近年来免疫荧光、免疫酶