儿童肠壁增厚的CT表现23页精选文档Word格式.docx

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在这篇文章中，我们在复习CT技术中评价儿科肠道疾病。

根据这些患者的病因（感染、创伤、肿瘤、炎症、自身免疫性疾病、机械性腐蚀），我们讨论和证实不同肠道疾病CT表现，以及受累程度和分布。

技术见解

多排螺旋CT技术使较快的扫描时间成为可能，减少儿童扫描需要镇静。

在我们研究所，目前使用的16排螺旋CT。

我们获得5mm厚的轴位图像，常规回顾性地在冠状位重建。

如果患者小于6个月，我们获得3.75mm厚的轴位图像。

另外要求通过优化肠道准备和影像参数减少放射曝光相关的重复扫描。

所有影像要求口服和静脉增强以后获得，有时无常规的采集延迟图像。

如果要求镇静，口服增强剂要求在放入CT床前大约15-20分钟服用。

15-20分钟时间内，加要求镇静小孩的时间，说明40-45分钟正好先于实际扫描。

当镇静未做要求时，患者口服增强剂后1小时扫描。

儿童的依靠口服增强造影剂能够减少肠系膜脂肪对检查产生的更多干扰。

在我们机构，欧乃派克与燕麦液混合在小孩开始检查时服用。

除是非离子型外，欧乃派克是无味的和有一点粘度，增加患者的顺应性。

另外，我们已注意到一个较快的过渡时间，抓住较好的结肠末端部分增强，有时甚至是直肠。

当有碘过敏反应史的时候，可提供带香味的钡剂。

我们更经常用凉水作为阴性造影剂给拒绝其他口服造影剂的儿童，对粘膜评价是最重要的，例如在评价免疫移植排斥反应和血管炎。

当有恶心时，凉水是目前较好的替代品，然而，它要求检查时间更快，因为通过肠道和无结肠扩张时吸收较快。

另外，水使肠壁肿胀更明显，也给一个肠壁轻度增厚的假象。

虽然在我们机构没有利用，0.1%的钡剂也可能用。

是阴性造影剂水的另一种选择，益处在于有较快的过渡时间和无肠道吸收。

我们的观点，使用阴性造影剂有几个不利的地方。

如当瘘道或者壁内积聚造影剂出现，造影剂限制检查。

急性阑尾炎，阴性造影剂充满阑尾和周围的肠袢可能潜在的导致图片迷惑。

阑尾充满阳性造影剂更容易认识和事实上可排除阑尾炎。

正常肠道

肠道组织结构的认识更容易有理于肠道病理生理征象的理解，因为特殊的病变可能影响一定的肠壁层或者整个肠壁增厚。

肠道的特征

用一个规则系统方法准确和完美的描述肠道特征将产生一套有理的鉴别诊断，有些病例，引导一个特殊的诊断。

几个征象应该说明特征性的肠壁，但认识肠道增厚的存在和程度是最重要的。

有作者描述当管腔扩张时，正常的成人肠壁厚度是1-2mm。

在膨胀和管腔内容物充盈时，结肠壁厚度比小肠壁厚度是更可靠。

当结肠扩张时，肠壁经常难以觉察。

据我们所知，还没有发表正常儿童肠壁厚度的标准。

作为实践中一个原则，当足够扩张时肠壁应该是很少可发现的。

当肠袢蠕动照片时，出现短暂的肠壁增厚，经常难以做出诊断。

依据肠壁增厚程度、导致邻近肠道扩张的管腔狭窄。

假膜性结肠炎和Crohn病趋向于与最严重的肠壁增厚关联。

肠壁增厚的分布是一个重要的证据，因为几个疾病遵循一个恰当的已建立的模式和其他也在小肠、大肠或者两者均有的影响。

病变分布可以是局部（仅几个厘米）、片断（常常几个肠袢）、弥漫（要么是整个小肠和大肠）、或者是普遍性的（整个小肠和大肠）。

某些疾病证实一个专门的肠壁增厚模式。

偏心性的侵犯在肿瘤中更常见发现，要么是良性的，要么是恶性的，而环形增厚趋向于发生炎症和感染性病变。

这个规则的例外是苹果核征，代表因为肠壁环形增厚的管腔狭窄。

此征最常见但不仅仅是结肠腺癌的表现。

肠壁密度的几种模式与几种特别的疾病相联系。

高密度的肠壁可能是创伤、紫癜或者脉管炎所致的出血。

粘膜下脂晕征可能是慢性炎症所致，如肠道炎性疾病和慢性移植物排斥反应。

脂肪晕征在无症状的肥胖患者中报道过。

积气症是空气在肠道壁内。

壁内积气也可有不同的表现，依据它是粘膜下层还是浆膜下层，前者是起泡的或者囊状表现，而后者是曲线的负影。

积气症是一种影像表现，不是一种诊断。

应该考虑急性损伤的征象，虽然偶尔与慢性预成病变相联系。

超过50种原因已被证实，来自非突发性治疗缺血和医源性的原因。

除缺血外，与小孩积气症相联系的疾病有轮状病毒性肠炎相关、肠梗阻如幽门狭窄和胎粪性肠梗阻，意外的或者非意外的创伤、激素、化疗和器官移植。

纤维囊泡症和哮喘也可导致积气症。

许多有意义的病因有潜在的风险因素，最常见相关的因素是免疫抑制。

粘膜下水肿是肠壁损伤的确切证据（典型的急性），经常产生靶征。

肠壁分层是由于低密度粘膜下层水肿，伴有增强分别呈高密度靶征的内层粘膜和外层固有肌层和浆膜。

在文献中，其他CT征象与其他特定的疾病相联系。

手风琴征是因为增强剂充填在水肿增厚结肠袋襞拆叠之间。

虽然相关的征象最常见的是假膜性结肠炎，它是此病的特征性表现。

梳征表现增多且过度充盈的对齐直小血管象梳的齿一样在肠系膜的肠端。

此征最典型的是肠道炎性疾病，特别是Crohn病且暗示病变为临床活动期。

梳征也可在脉管炎和紫癜中发现。

牙膏征或者铅管征是肠道慢性疾病导致的一个无特征的肠管。

常见于Crohn病或者慢性移植物排斥或者是放射治疗的后遗症。

肠道疾病

感染

肠道因大量的感染因子而感染。

胃肠炎和大肠炎可能是最常见的肠壁增厚原因，临床经常诊断。

然而，它们也偶尔通过CT证实，要么是偶发地，要么是非典型。

仅通过影像表现做出特异的感染诊断是困难的。

感染细菌包括大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、耶乐森菌、弯曲杆菌和葡萄球菌。

病毒包括轮状病毒、疱疹和细胞巨化病毒。

轮状病毒是在成人和儿童中十分常见的胃肠炎原因。

最常见的是在冬季感染6个月至2岁的儿童。

寄生虫感染如阿米巴病是在不发达国家最常见的。

结肠节段性受累提示一个特异性诊断。

大多数结肠炎趋向于累及右半结肠。

一定的伴随征象如淋巴结病和脾大提示沙门菌。

弥漫性受累提示Ecoli或者巨细胞病毒。

趋向于累及直肠和乙状结肠的是疱疹、淋球菌和梅毒螺旋体作为所谓同性恋肠的一部分。

此病在1980年在青少年中第一次描述，经常不被儿科医生所熟知但应该在有腹痛的同性恋青少年患者的鉴别诊断中考虑。

患者的性生活史在诊断中是重要的提示。

细菌感染，当发生儿童的时候，两个病变值得特别注意：

假膜性结肠炎和Ecoli感染。

假膜性结肠炎：

假膜性结肠炎由于艰难梭菌过度繁殖产生的毒素引起，最常见的但不是特异的与抗生素治疗相关。

使用任何一种抗生素，最常见地克林霉素可能导致假膜性结肠炎。

CT表现包括末段或者弥漫的肠壁增厚，或者限制于一节段或者累及整个结肠。

肠壁增厚程度比任何感染或者炎症累及肠道要厚，但Crohn病除外。

此病手风琴症是一种提示但不是特异征象，经常在前面提到的病例中发现。

典型地，结肠周围发现脂肪浸润但没有特殊意义的。

Ecoli感染——不像成年人，儿童感染可导致溶血性尿毒症。

此症状是由于感染触发导致自身免疫反应为特征的微血管性溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭。

Ecoli是最常见的孤立地微生物。

感染最突出地是在婴儿和儿童中，是小孩中最常见肾功能衰竭的原因。

盲肠和升结肠是最常见的受累区域。

CT表现包括腔壁分层、肠腔变窄和结肠周围脂肪浸润。

结肠缺血和穿孔是常见的并发症。

创伤

在儿科患者中，与成年人相比腹部创伤后靶器官损害的结果有点不同。

创伤机制（非事故性创伤、门把伤、位于摩托车事故的背坐伤）说明有些不同。

十二指肠和小肠是创伤后最常见的损害器官。

典型地，十二指肠壁内血肿，累及十二指肠的第二、第三段。

特征性表现是一个偏心性的肿块伸入肠腔，引起不同程度的梗阻。

肿块密度随着创伤时间不同而不同，急性创伤，血肿趋向于轻度的低密度。

在局部或节段的小肠血肿经常出现更明显和局部的小肠壁增厚。

仔细观察证实有无肠道穿孔、肠系膜和腹壁血肿和脊柱骨折。

复杂体克肠综合征所致的血流灌注不足是明显的细弱的不稳定血流，经常继发于外伤，甚至攻击性复苏后静脉血流引起。

在婴儿和年幼的儿童尤为突出。

CT表现包括小肠和部分结肠扩张和充满液体。

小肠壁弥漫和向心性增厚、强化明显。

在更严重的病例中，出现实质器官异常实质显著增强如肾、肾上腺、小口径动脉和塌陷的下腔静脉。

肿瘤

肿瘤可发生于肠壁的任何组分：

粘膜、肌层、神经、淋巴组织、或者血管。

淋巴瘤——淋巴瘤是一个常见的儿童肿瘤。

原发的胃肠道淋巴瘤最常见地是B细胞来源，主要是非何杰型。

第二肠道受累的来自全身淋巴瘤比原发淋巴瘤更常见。

肠道T细胞淋巴瘤表现包括小半鞘翅、粘膜溃疡形成和狭窄，而B细胞淋巴瘤表现为息肉状肿块或者偏心性肠壁增厚。

动脉瘤性扩张能够发现继发于自主神经丛因肿瘤而破坏。

肝脾肿大和低密度巨大腺病是支持表现。

小肠和结肠均可受累，然而，B细胞淋巴瘤趋于累及回肠末端，而T细胞淋巴瘤累及十二指肠和空肠。

胃肠道间质瘤——是胃肠道最常见的间质性肿瘤。

最好发的部位是胃、然后是小肠、直肠肛门、结肠和食道。

粘膜溃疡导致胃肠道出血是经常出现的症状。

肿瘤发生于固有肌层，典型地表现是一个偏心的边界清楚的肿块，偶尔有中心低密度表现提示肿瘤囊变或者坏死。

神经源性肿瘤——神经源性肿瘤的样本是多发性神经纤维瘤相联系的肠系膜丛状纤维瘤。

肠系膜神经纤维瘤是很少见的，但在多发性神经纤维瘤患者中如果发现可疑的肠系膜肿块伴有或者不伴有肠壁增厚提示此病。

当多发性神经纤维瘤证实时，经常提示在身体其他部位也有可能。

血管肿瘤——虽然血管瘤是常见的血管肿瘤，发生在身体的任何部位，它们几乎不侵犯胃肠道。

大多数血管瘤是有柄的、息肉状肿瘤；

偶尔，它们也呈侵润性生长。

如果有弥漫性浸润，应该称为多发性血管瘤。

小肠是最好发的部位，空肠尤为突出。

CT表现包括内壁弥漫性浸润的肠壁增厚和偶发的静脉石。

增强呈高密度的肠壁是典型的表现，当口服阴性造影剂如水可较好观察的。

结肠癌——起源于粘膜，结肠腺癌在儿童少见，但在20岁前偶发。

横结肠和直肠乙状结肠是两个好发部位。

与低5年生存率相关的是大部分未分化和有非特异的临床表现。

有结肠癌家族史、慢性溃疡性结肠炎或者家族性肠息肉病综合症是结肠癌的高发因素。

影像表现与成年人的没有差别，伴随的放射表现包括息肉、溃疡、环形狭窄和硬癌。

结肠癌的并发症包括肠梗阻、肠套迭、穿孔、局部复发和腹膜浸润。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症——朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及的胃肠道可以是全身疾病的一部分或者罕见的原发病变。

在小肠内，朗格汉斯细胞组织细胞增生症最常见的是累及末端回肠，引起腹泻、蛋白丢失性肠病和吸收不良。

结肠累及也有报道。

其他小肠壁增厚相关的吸收障碍综合征原因包括：

乳糜泻和糖耐受不良。

另外，低蛋白血症也可累及胃肠道壁，最常见的是小肠。

低蛋白血症引起弥漫、低密度壁增厚伴有折叠突出物。

在严重的病例中，有腹水。

小孩中，常见的是来自不同原因的肾病综合征和肾功能衰竭。

炎症

肠道炎症性疾病——溃疡性结肠炎是很重要的和相对常见的小孩肠道增厚的原因。

大约25%的Crohn病和20%的溃疡性结肠炎发生在儿童；

更早的趋向于发生在有家族史的患者。

溃疡性结肠炎经常开始在青少年。

这两种疾病存在更多相同