抗血小板治疗专家共识讲解材料PPT课件下载推荐.pptx

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ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。

血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：

P2Y1、P2Y12和P2X1受体。

其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。

P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化。

P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。

抗血小药物种类及药理作用,噻吩吡啶类药物：

噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。

噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反应。

氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。

普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。

抗血小药物种类及药理作用,非噻吩吡啶类药物：

替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。

抗血小药物种类及药理作用,3血小板糖蛋白（GP）b/a受体拈抗剂：

可提供最强的抗血小板作用。

阿昔单抗是与血小板GPb/a受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。

但鉴于阿昔单抗对血小板GPb/a受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPb/a受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。

抗血小药物种类及药理作用,4其他抗血小板药物：

蛋白酶激活受体（prolease-activatedreceptors，PAR）一1拮抗剂：

Vorapaxar西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。

阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。

图例是目前5大类抗血小板药物作用机理。

抗血小板药物分类及作用机理,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,4,1,6,3,5,2,前言,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病（PAD）,抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：

（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d。

（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。

急性冠状动脉综合征（UA/NSTEMI）,临床推荐：

（1）所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100mg/d长期维持。

在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

（2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。

（3）需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：

冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；

拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。

（4）计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。

临床推荐：

（1）立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。

禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

没有证据表明应用肠溶片获益。

（2）使用阿司匹林的基础上：

接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；

接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；

发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；

接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；

未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月,（3）需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有：

冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；

高危险或转运PCI患者。

（4）对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。

COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中相对危险降低9%,事件率%,ChenZM,etal.Lancet,2005;

366:

1607-21.,P=0.00000036,OddsRatio0.64（95%CI0.53-0.76）,0.4,0.60.81.01.21.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752氯吡格雷ASA,n=1739安慰剂ASA,36%OddsReduction,CLARITY研究:

氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM2005;

352:

11791189,临床推荐：

（1）如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。

（2）接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；

接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。

（3）无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。

400,抗血小板治疗用多久？

PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,040,100,200,300,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,至12个月,包括阿司匹林,12.6%,8.8%,标准治疗氯吡格雷+标准治疗,a：

从随机分组至PCI的时间（中位数10天）,b:

PCI后30天,PCI-,临床推荐：

（1）CABG前抗血小板治疗：

术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；

使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。

（2）CABG后抗血小板治疗：

术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；

对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；

阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；

PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。

患者应用新型,临床推荐：

UA/NSTEMI

（1）中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；

（2）在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。

STEMI：

（1）对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；

（2）在年龄75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。

无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。

CABG：

急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；

计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。

（N=6716）（N=6741）,TRITON-TIMI-38研究：

相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,（N=18,624）ClopidogrelIfpre-treated,noadditionalloadingdose;

ifnaive,standard300mgloadingdose,then75mgqdmaintenance;

（additional300mgallowedprePCI）Ticagrelor180mgloadingdose,then90mgbidmaintenance;

（additional90mgpre-PCI）612-monthexposurePrimaryendpoint:

CVdeath+MI+StrokePrimarysafetyendpint:

Totalmajorbleeding,PLATO研究:

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率,360,240,120,0,76543210,131211109累积发生率8（%,）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,HR=0.84（95%CL：

0.77-0.92）；

P0.001,PLATO研究:

替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,%,PLATO大出血,TIMI大出血,输入红细胞,PLATO生命危险/致死性出血,致死性出血,临床推荐：

（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；

双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。

（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。

（3）使用血小板GPb/a抑制剂需严格评估出血风险。

（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。

（1）择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。

（2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血慢性风肾脏疾险病高的人群用低分子肝素替代。

（3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。

单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；

双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。

（4）根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。

（l）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。

（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。

（3）对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。

（1）伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂