抗血小板治疗专家共识讲解材料PPT课件下载推荐.pptx

1、ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血 栓形成有关。血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种 不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮 抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板 活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药 物。,抗血小药物种类及药理作用,噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代 谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减 低等不良反应。氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠

2、心病患者中 广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡 格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产 物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格 雷，但其出血风险高于氯吡格雷。,抗血小药物种类及药理作用,非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作 用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与 氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。,抗血小药物种类及药理作用,3血小板糖蛋白（GP）b/a受体拈

3、抗剂：可提供最强的抗血小板作用。阿昔单抗是与血小板GPb/a受体非特异性结合的嵌合 单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板GPb/a受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPb/a受体拮 抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物 替罗非班和拉米非班。,抗血小药物种类及药理作用,4其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体（prolease-activated receptors，PAR）一1拮抗剂：Vorapaxar西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使 血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度上升，抑制血小 板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP

4、浓度上 升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。,阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收 缩。图例是目前5大类抗血小板药物作用机理。,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,4,1,6,3,5,2,前 言,冠心病

5、的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动周围动脉疾病（PAD）,抗血小药物种类及药理作用,7,8,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服 用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代 治疗。,急性冠状动脉综合征（UA/NSTEMI）,临床推荐：（1）所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯 吡格雷替代。（2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量 300 mg（保守治疗

6、患者）或600 mg（PCI 患者），然 后75 mg/d，至少12 个月。（3）需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状 动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并 发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。（4）计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停 用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,临床推荐：（1）立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。（2）使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽 快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75 岁）或75mg（年龄75岁），

7、维持量75 mg/d；接受直接PCI 患 者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；发病12 h 后接受PCI的患者，参照直 接PCI 用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口 服300 mg负荷量，24 h后口服300-600mg 负荷量，维 持量75 mg/d，至少12 个月；未接受再灌注治疗的患 者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月,（3）需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠 状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓 形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。（4）对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格 雷5d，除

8、非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%,事 件 率%,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64（95%CI 0.53-0.76）,0.4,0.60.81.0 1.21.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752氯吡格雷ASA,n=1739安慰剂ASA,36%Odds Reduction,CLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低 溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险

9、,NEJM 2005;352:11791189,临床推荐：（1）如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期 维持。（2）接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷 75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持 续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小 板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个 月。（3）无出血高危险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d维持。,400,抗血小板治疗用多久？,PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,040

10、,100,200,300,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,The CURE Investigators.Lancet August 2001,至 12 个月,包括阿司匹林,12.6%,8.8%,标准治疗氯吡格雷+标准治疗,a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数10 天）,b:PCI后30 天,PCI-,临床推荐：（1）CABG 前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并 术前2-4 h 停用。（2）CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内

11、开始口服，75-150 mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者 的建议行双联抗血小板治疗。,患者应用新型,临床推荐：UA/NSTEMI（1）中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替 格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持；（2）在年龄75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂 量后，10 mg/d 维持。STEMI：（1）对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞 洛180mg负荷剂量后，90mg、2次

12、/d维持；（2）在年龄75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险 且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量 后，10mg/d维持。无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿 司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或 停普拉格雷7d。,（N=6716）（N=6741）,TRITON-TIMI-38 研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,（N=18,624）ClopidogrelIf pre-treated,no additional loading dose;if naive

13、,standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;（additional 300 mg allowed pre PCI）Ticagrelor180 mg loading dose,then90 mg bid maintenance;（additional 90 mg pre-PCI）612-month exposurePrimary endpoint:CV death+MI+Stroke Primary safety endpint:Total major bleeding,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生

14、率,360,240,120,0,76543210,131211109累积发生率8（%,）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,%,PLATO大出血,TIMI大出血,输入红细胞,PLATO 生命危险/致死性出 血,致死性出血,临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双 联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使 用负荷剂量。（3）使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化

15、道出血危险因 素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。（1）择期手术尽可能推迟至置入BMS 6 周或DES 12个月后。（2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10 d 停 药，在缺血慢性风肾脏疾险病 高的人群用低分子肝素替代。（3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情 减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低 仅停氯吡格雷，风险高均停用。（4）根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采 用特殊止血方法。（l）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。（3）对严重肾功能不全（GFR 30 mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a 受体拮抗剂需减量。（1）伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂