水产苗种产地检疫审批申请表Word文档下载推荐.docx

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法人代表

联系

电话/传真

具体地址

水产苗种生产许可证

监管记录情

有□无□

销售或运输水产苗种信息：

名称

规格

数量

亲本来源

用途说

销售日

到达地

运输方

运输路线

材料提

交情况

1、 水产苗种生产许可证复印件；

有□无□

2、 企业营业执照复印件；

3、 身份证复印件；

4、 水生动物疫病预防控制机构出具的疫病检测报告。

申请人申请承诺

本人提出申请，并保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的一切法律后果。

申请人：

（签名盖章）

年月日

生卫督核

水物监审见

市动生所意

（盖章）年月日

注：

本表一式两份，一份保存在市水生动物卫生监督所，一份申请单位留存。