推荐医院感染重点环节管理.docx

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推荐医院感染重点环节管理

实施综合治理，提升医院感染管理水平

邓旭林

（第一军医大学广州510515）

摘要：

目的探讨提升医院感染管理水平的对策。

方法通过分析当前医院感染管理中存在的问题，提出实施综合治理的方法。

结果加强教育、完善制度、规范管理是提升感染管理水平的手段。

结论通过实施综合治理，能够提升医院感染管理水平。

关键词：

医院感染综合治理控制

近二、三十年以来，因为滥用抗生素的情况越来越普遍和侵袭性诊疗手段的增多等原因，医院感染问题日渐突出，给病人、医院和国家带来了巨大危害，对此实施综合治理已刻不容缓。

1当前医院感染管理中存在的问题

1.1医务人员对医院感染认识不足。

表现为医院领导和机关人员对院内感染及消毒管理工作的重要性认识模糊、重视不够，认为医院感染管理是有支出无收益的工作，无关医院建设大局，可有可无，不是积极支持和及时督促医院感染管理工作；医务人员视医院感染管理与已无关，高高挂起，有的医务人员认为上报医院感染是揭短，会影响科室和个人评先，所以就刻意隐瞒。

1.2医院感染管理组织不够健全

大多数医院虽然成立了医院感染管理委员会等组织，但医院感染管理委员会很少开会研究医院感染管理问题，医院感染管理委员会未能真正发挥作用；科室从事医院感染管理的兼职医生或护士，往往有名无实，特别是医生的工作由于变动频繁，容易中断；医院感染科专职人员太少，开展监测、研究工作困难；同时，大多数医务人员缺乏参与医院感染管理意识。

1.3医院感染工作管理不够到位

医院感染管理规章制度不完善，监测和控制医院感染的措施不得力，医院感染管理的重点环节不突出，医院感染监测资料很少被采纳进入医院管理决策之中，同时也存在监测方法错误，把监测当成回顾性调查。

管理不到位的另一主要表现是医院感染发病率漏报现象严重，据调查，最高达90%，平均为47%[1]，严重影响医院感染管理措施的针对性。

1.4医院感染管理技术不够先进

医院感染管理专业人员大多数是从医生、技术员、护理岗位上转来，专业素质不高是不争的事实，导致医院感染的技术水平不高。

再加上医院感染科缺乏必备的仪器设备和工作条件，医院感染管理仅仅作了一些粗浅的工作，监测结果水平不高，意义不大，难的引起医院领导和医务人员的重视。

1.5对医院感染的研究不够深入

医院感染管理的研究内容虽然丰富，但由于支持力度不够，科技人员研究积极性不高，对医院感染的研究还不够深入，得到高等级的课题立项、基金资助更是凤毛麟角，困绕医院感染管理的许多理论和实际问题尚未解决，制约了医院感染管理工作的开展和技术水平的提高。

1.6医院感染管理面临的新情况

随着医学科学的进步与发展，感染管理面临到许多新情况：

病原微生物谱的变化加快，抗生素的滥用越来越严重，损害人体免疫功能的药物和治疗方法的应用更加广泛，侵袭性检查治疗手段大量增加，机体的天然免疫屏障经常受到破坏，环境污染也越来越明显，导致医院感染的传染源、传播途径和易感人群都在急剧变化，给医院感染管理工作提出了严峻挑战。

2实施综合治理，提高医院感染管理水平

2.1落实全面教育措施，提高认识全员的认识，是医院感染管理的基础

医院感染管理涉及医院所有人员、所有部门和各个环节，看似事小，其实关键，一出差错，危害巨大，深圳某医院爆发院内感染的教训就非常深刻。

所以，必须提高医院领导及全体职工对医院感染工作重要性的认识，把医院感染工作提高到医疗质量、医疗职业道德、医疗工作作风和保护人民健康的高度。

制定全面教育规划，落实教学内容、教学场地的参加人员（分层次），活泼教学形式：

采取培训、讲座、板报、院周会宣讲等形式，加强宣传教育。

使全院所有人员认识到预防和控制医院感染是自己的责任和义务，增强参与医院感染管理的自觉性，在诊疗过程中主动贯彻医院感染管理的控制措施，医院感染科要定期通报医院感染监测结果，制定整改对策，还要把医院感染的内容列入岗前培训等等。

2.1.1根据国家卫生部发布的有关医院感染管理文件，掌握医院感染管理的法规、制度、标准及要求，建立医院感染管理的三级监控体系，制定符合本院实际的医院感染管理规章制度，实行目标管理和责任制，认真抓落实。

2.1.2在医疗活动全过程中落实医院感染管理规范，实行干预性制度；做到感染管理有人负责，工作质量有标准，检查考核有依据，提高医疗护理全过程中的医院感染管理质量，防范医院感染的发生。

2.1.3严格执行奖惩制度，将医院感染管理责任层层分解落实，对医院感染管理工作落实到位，成绩突出的单位和个人，及时进行表彰，对违反医院感染管理规章制度者应严肃处理。

2.2突出对重点和难点的监控，是医院感染管理的关键

2.2.1掌握医院感染重点难点。

医院应通过监测、调查、分析，及时掌握全院各科的医院感染发生率、感染发生部位、院内感染漏报率和抗生素使用的基本情况，找出发生医院感染较高的病区和潜在的高危因素，制定详细的监控计划，并对结果及时进行分析。

2.2.2注重重点部门的监控。

加强对重点部门和易感染人群的管理，重点部门包括：

消毒供应室，产房、老年病科、门急诊、手术室、血液净化室、ICU病房、烧伤及侵袭性检查室等，对此要制定专门的医院感染管理监控制度，落实针对性措施；易感人群，抵抗力低，易受致病生物感染，在对他们实施诊疗过程中，更应严格执行消毒和灭菌制度，采取更严密的保护性措施，同时加强一次性医疗器具的管理等，将医院感染发病率降至最低水平。

2.2.3以攻克难点为突破口。

对抗生素使用情况进行监测是医院感染管理的难点之一，调查显示我国医院抗生素使用很普遍，最高99%，中位数为79%，其中二联使用率为31%，三联及以上使用率为10%，远高于国外[2]，有些是不必要的，属滥用。

滥用抗先素能严重破坏微生物平衡，导致耐药菌增多，二重感染增加，对病人危害极大。

医院应要求医生用药时严格掌握适应症，严格按药敏准确选药，严格控制预防性用药，加强对抗生素使用合理性的监控，减少医院感染发病率。

2.3加强人才培养和学科建设，是医院感染管理的根本

医院感染科是感染管理委员会的办事要构，属专业职能部门，其内部人才培养和学科建设水平决定了医院感染管理的水平。

2.3.1配备和稳定医院感染专业人员队伍。

挑选临床、科研经验丰富，又有一定管理素质的医务人员，专职进行医院感染管理工作，并注意医院感染科人员年龄、学历结构的合理性，还要及时解决他们的工作和生活困难，调动工作积极性，稳定队伍。

2.3.2提高医院感染科人员的专业素质。

采取“送出去、请进位、给位子、压担子”等手段提高专业人员的业务水平、技术能力和科研意识，挑选素质全面的专家担任学科带头人，尽快将科室建设水平提高到新的高度，以适应医院感染管理的需要。

2.3.3积极开展医院感染研究。

医院感染研究尚刚刚起步，其研究方法、研究手段均有待探索、完善和提高水平，医院感染研究课题也非常丰富，如医院感染的影响和制约因素及其特点与规律；预防医院感染的理论、技术、方法；制定预防医院感染的防范对策等，都值得研究。

医院各科室、医院与医院之间应加强协作攻关，提高医院感染研究水平，促进医院感染管理水平的提高。

参考文献

［1］李晓莉，王强，陈阳涛，等.加强医院感染监控降低感染漏报率［J］.中华医院感染学杂志，1997，7（3）：

173.

［2］赵育新，靳桂明，司斌，等.合理使用抗生素质量标准评价与方法研究［J］.中华医院感染学杂志，1998，8（3）：

177.

重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法

临床各科室：

为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。

特对院内重点环节（危急病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理）、重点部门及重点岗位（急诊、手术室、麻醉科、内镜室、产房及新生儿病房）、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。

一、管理措施

（一）加强重点环节管理。

1、危急病人管理

对危急重症患者施行《危重病人报告访视制度》，加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。

2、围手术期管理

严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后过程工作。

3、输血不良反应

严格执行《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血反应回报单。

4、药物不良反应

按照《药品不良反应报告和监测管理办法》做好报告监测和患者的诊治。

5、有创诊疗操作

对于在诊疗活动中的各种有创操作必须执行医院《有创操作准入制度》，确保患者安全。

6、新开展的业务技术管理

严格按照我院的《新技术、新项目管理规定》进行申报、审批和开展情况的评估工作。

（二）重点部门及重点岗位

1、急诊

加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械，严格执行《首诊负责制》，实行24小时在岗制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，

保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。

2、手术室

认真执行《医院手术部（室）管理规范》、《手术室管理制度》和《手术安全核查制度》，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。

3、麻醉科

认真执行严格执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》、《麻醉科管理制度》和《麻醉科医疗事故预防及处置预案》，加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。

4、内镜室

内镜室布局合理，分工明确。

认真执行《内窥镜清洗消毒技术操作规范》和医院感染控制及管理制度，加强内镜清洗及个人防护培训，严防院内感染。

认真执行《内窥镜的操作规程》，确保受检者安全。

5、产房及新生儿病房

产房和新生儿病房必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。

认真做好病房的消毒隔离工作和医院医院感染监测，严防院内感染。

（三）重点人群

1、新上岗和新调入人员、实习进修人员

实行上岗前培训，熟悉院内的工作制度及各种职责以及各种操作规程。

2、平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员

对其加强业务和法律法规的培训，科内应加强对其诊疗过程跟踪和督促检查，并搞好传、帮、带，促进逐步改善。

二、监督检查

相关科室，必须严格按照相关规定执行。

各科室要实施质量教育，开展小组或个人质量保证活动，科室主任必须经常监督、检查、评价。

职能部门要坚持深入科室，查诊疗过程，询问患者，了解医护人员执行法律法规、医疗制度、医疗护理技术操作规程的情况，及时纠正违规行为，并提出整改意见。

三、奖惩措施

如一经检查发现未按照相关规定执行，所发生的一切后果由发生的责任人及科室承担，科主任付连带责任。

将按照医院相关规定处罚，奖惩逗硬，实行责任追究制。

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