颈椎病临床诊疗指南.docx
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颈椎病临床诊疗指南
颈椎病临床诊疗指南
【概述】颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。
主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。
多发在中老年人，男性发病率高于女性。
【发病原因】颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。
据统计，其发病率随年龄升高而升高。
在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。
外伤是颈椎病发生的直接因素。
往往，在外伤前人们已经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直接诱发症状发生。
不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。
长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。
颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。
在单侧椎动脉缺如的患者，椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%，差别的只是时间早晚的问题。
另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因。
【病理生理】颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。
颈椎间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损。
其主要病理改变是：
早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。
颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。
可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。
椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。
而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。
骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。
钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。
椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。
脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。
因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗。
【诊断要点】
1.神经根型颈椎病
（1）症状：
可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂部疼痛,手臂串麻等症状。
（2）体征：
颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛
下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试
验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。
（3）影像学检查：
X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。
怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。
2.脊髓型颈椎病
（1）症状：
常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。
严重者可出现大小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫（均为痉
挛性瘫痪）等。
症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不同。
（2）体征：
可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征；Hoffmarm征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射阳性；髌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验阳性。
并可出
现相应节段水平的感觉异常等
（3）影像学检查：
X线平片可见椎管狭窄（椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75）、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。
MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现，少数T2W1像可见脊髓内高信号（说明脊髓有局灶性缺血或水肿）、黄韧带肥厚等改变。
3.椎动脉型颈椎病
（1）症状：
可有发作性眩晕（可伴有恶心、呕吐）、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。
（2）体征：
颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱发眩晕。
（3）影像学检查：
X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突人椎间孔内。
椎动脉造影时，72%?
85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。
（4）脑血流图检查：
转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。
4.交感神经型颈椎病
（1）症状：
可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、
心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状，各患者表现不一
（2）体征：
可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。
（1）影像学检查：
X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。
5.混合型颈椎病
同时存在以上两型的症状和体征。
【康复评定】
1.关节活动度及相关肢体的运动功能评定见表
2-1-1，如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定（包括握力）、肢体周径测量等。
表2-1-1运动功能评定
内
容项目
检查部位
结果
肌张力
双侧上肢
正常□增高□降低□
障碍□
肌力
双侧上肢
采用MMT肌力分级标准：
级
关节活动范围（ROM）
颈椎
（AROM）
前屈
后伸
左侧
屈
右侧
屈
左旋
转
右旋
转
感觉功
能评定
双侧上肢
2.专项评定量表
2.1神经根型颈椎病病情评估量表
（1）VAS疼痛评分量表
请受试者在以下10CM横线上以竖线标记目前的疼痛情况，然后评价者以刻度尺度量受试者标记点的长度并在横线右侧的□□中填写具体数字（小数点后1位），即为该项得分。
无痛（0）剧痛（10）□.□分
（2）日本整形外科协会神经根型颈椎病疗效评定方法（JOA
20分法）
项目评分项目
评分
四、体征
、症状与主诉
间孔挤压试验）
a.没有
3
a.阴性
3
b.时有
2
b.有颈肩疼痛而无颈椎
运动受限2
c.有上肢、手指疼痛而
c.常有或有时严重
1
无颈椎运1
d.常很严重
0
动受限或既有颈肩
疼痛又有颈
B上肢疼痛与麻木
椎运动受限
a.没有
3
d.既有上肢、手指疼
痛，又有颈椎0
b.时有
2
运动受限
c.常有或有时严重
1
B.感觉
d.常很严重
0
a.正常
2
C手指疼痛与不适
b.轻度障碍
A颈肩部的疼痛与不适
A.Spurling试验（椎
a.
没有
3
c.明显障碍
0
b.
时有
2
C.肌力
c.
常有或有时严重
1
a.正常
2
d.
常很严重
0
b.轻度减退
1
二、
工作和生活能力
c.明显减退
0
A．
正常
3
D.腱反射
B．
不能持续
2
a.正常
1
C．
轻度障碍
1
b.减弱或消失
0
D．
不能完成
0
三、
手的功能
A．
正常
0
B．
仅有无力、不适而
2.2脊髓型颈椎病的评定量表脊髓型颈椎病的功能评定报导较多，也较成熟。
其评定方法有Odom分级方法、Fager分方法、Nurick颈椎病脊髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能评定（JOA评分法）、国内殷华符等颈椎病脊髓功能40分评分方法以及王葵光等量化计分方法等。
现介绍国际常用的改良JOA评分法（见表
2-1-2）和国内常用的颈椎病脊髓功能40分评分法（见表
2-1-3）
表2-1-2
改良JOA评分法
项目
功能状态
评
上肢功能
不能写字
0
字迹不能识别
1
只能写大写字母
2
笔迹变形
3
正常
4
下肢功能
不能行走
0
平地行走需手杖或支撑物
1
上下楼梯时蒋手杖或支撑
2
无手权或支撑物可以行
3
正常
4
憋觉（上下肢、
躯干各2
分，明显感觉缺失
0
轻度感觉缺失
1
正常
2
膀胱功能
完全尿潴留
0
严重排尿困难，费力、淋
1
轻度障尿频、尿踌躇
2
正常
3
表2-1-3
颈椎病脊髓功能
40分评分法
项目
功能状态
评
上肢功能（
左、右分别评定，
无使用功能
0
8分，共
16分）
勉强握食物逬餐，不能系
2
能持勺进餐，勉强系扣，
4
能持筷进餐，能系扣但不
6
基本正常
8
下肢功能（
左、右不分，共
不能端坐、站立
0
能端坐但不能站立
2
能站立但不能行走
4
拄双拐或需人费力搀扶勉
6
拄单拐或扶梯上下楼
8
能独立行走，跛行步态
10
基本正常
12
括约肌功能（共6分）
尿潴留或大小便失禁
0
大小便困难或其他阵碍
3
基本正常
6
束带感觉（
躯干，共2分）
有束带感
0
基本正常
2
2.3椎动脉型颈椎病评定量表见2-1-4
2-1-4颈性眩晕症状与功能评估量表（满分共30分）
眩晕（16分）
A．程度8分：
无症状
6分：
轻度眩晕，可忍受，能正常行走
4分：
中度眩晕，较难受，尚能行走
2分：
重度眩晕，极难受，行走有困难，徐扶持或坐下
0分：
剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床
0分：
每天数次
C．持续
4分：
无症状
3分：
几秒-几分钟
时间
2分：
几分钟-1小时
1分：
几小时
0分：
1天或以上
颈肩痛（4分）
2分：
无症状
1.5分：
轻度，可
忍受
1分：
中度，较难受
0.5分：
重度，极
难受
0分：
剧烈，几乎无法忍受
日常生活及工作（4分）
A．发病期间日常生活需帮助情况（2分）B.发病期间工作
0.5分：
需大量
0分：
无法上班
没有极少偶
□
□
□
□
□
□□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
偶有（2分）常有（1分）
减轻，尚能上全班
0.5分:
大量需要，离开帮助自理有困难
减轻，只能上半班
0分:
完全依赖，离开帮助无法自理
工作
心理及社会适应（4分）
有常有一直有
Ο觉得闷闷不乐，情绪低沉
□□
Ο比平时容易生气，激动、烦躁
□
Ο对自己的病情感到担心
□□
Ο睡眠比往常差
□□
Ο难像往常一样与人相处
□□
粗分：
没有（4分）极少（3分）一直有（0分）
标准分：
按粗分得分折算4分：
17-20分；3分：
13-16分
2分：
9-12分；1分：
5-8
分；0分：
0-4分
【康复治疗】
1.物理治疗
（1）颈椎牵引疗法
目的：
解除颈肌疼挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。
方法：
常用枕颌带牵引法，患者取坐位或卧位，以坐位多用。
①角度:
颈椎屈曲，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段；牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据X线片所明确的病变部位来选择牵引角度。
同时参考患者舒适感调整角度。
一般上颈段病变宜采用0?
15°屈曲位，
颈段病变宜采用20?
30°屈曲位。
由于臂丛均由下颈段脊神经组成，因此对神经根型颈椎病多采用20?
30°屈曲位。
②时间：
一般10?
30min/次，年老体弱者时间可短些，年轻力壮者时间可长些。
1次/d。
③牵引重量：
以逐渐增加为好。
开始重量为体重的7%?
10%，以后逐次增加1?
2kg，最大达14?
15kg。
④方式：
多数用连续牵引法，也可采用间歇牵引法，间歇与牵引的时间比例为3:
1或4:
1,但在间歇时重量不应回复至0。
⑤禁忌证：
颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病，脊髓受压严重，牵引后症状加重者禁用；神经根型和交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。
⑥注意事项：
是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。
牵引过程中要了解患者反应，如有不适或症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。
对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。
（2）其他物理因子治疗：
物理因子治疗颈椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外，还有各种热疗，如太阳灯、红外线、蜡疗等。
以前采用较多的有间动电、电兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。
近年来还有用高压氧疗法、热磁振疗法等。
3）手法治疗：
手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解疼挛、减轻疼痛的目的。
手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术等。
注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状或产生损伤。
（4）运动疗法：
适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。
适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。
目的：
可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。
长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。
常用方法：
徒手操、棍操、哑铃操等。
有条件时也可用器械训练。
注意事项：
脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。
2.中医治疗
（1）按摩、推拿、正骨疗法：
可用于各种类型的颈椎
病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关
节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。
注意，采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。
（2）针灸疗法：
主要作用是止痛、调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛,改善局部血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。
取穴可根据循经取穴的原则，常用的穴位有绝骨、后溪等。
（3）其他传统疗法：
火罐、药枕、中药外敷等。
3.药物治疗
（1）缓解肌肉紧张：
采用氯美扎酮0.2g，2次/d或每晚一次。
（2）止痛消炎：
用吲哚美辛栓50mg或lOOmg，肛内每晚一次，同时口服艾司唑仑lmg，具有较好的止痛作用（如有高血压者慎用）。
也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。
（3）营养神经：
用维生素B1100mg和维生素B12注射液250ug肌肉注射。
1次/d，20次一疗程，或口服维生素B1和B12、弥可保等。
（4）扩张血管和改善血管功能：
可用地巴唑、复方芦丁、维生素C、维生素E等。
（5）调节自主神经功能：
采用谷维素10?
20mg，3次/d。
（6）中药：
如骨仙片、天麻片、颈复康、根痛平冲剂、旭痹冲剂等有活血化淤、散风祛湿、舒筋止痛等作用。
4.手术治疗
（1）手术指征：
脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者，宜及早手术治疗。
其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。
（2）术后康复：
术前配备好颈围，术后症状稳定后可戴上颈围下床活动，同时可做肢体远端的运动。
一般颈围固定6?
8周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方式、范围决定。
如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米波治疗；手术局部有粘连可做等幅中频电疗、超声波、蜡疗、太阳灯等治疗。
5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。
1）枕头与睡眠姿势：
枕头要合适，采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。
枕头髙度按颈长短决定，一般为12?
15cm,枕芯软硬度以舒适为准。
枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。
侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩部肌肉放松。
睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血液循环。
（2）工作姿势：
坐位工作应尽量避免长时间低头，不要趴在桌子上写字，看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行（有可能时，采用20°?
30°的斜板放书以避免低头位阅读）。
看书、写字、使用计算机、驾驶汽车等的时间也不宜太长，一般每工作50?
60min做1?
2min的头颈部活动或改变一下姿势。
（3）日常生活与家务劳动：
行走时要挺胸抬头，两眼平视前方；坐姿要直；不要躺在床上看书，因在床上看书很难保持正确的姿势；喝水、剃须、洗脸不要过分仰头；缝纫、绣花及其他手工劳作不要过分低头；看电视（电视机应放在与眼睛同一平面上）时间不宜太长；切菜、剁馅、擀饺子皮、包饺子等家务劳动的时间不宜太长，要经常改变姿势。
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