颈椎病临床诊疗指南.docx

1、颈椎病临床诊疗指南颈椎病临床诊疗指南【概述】 颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部 损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激 或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综 合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、 严重者双下肢痉挛 、行走困难 ，甚至四肢麻痹 ，大小便障碍， 出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。【发病原因】 颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。据统计，其 发病率随年龄升高而升高。在颈椎病的发生发展中，慢性劳 损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、 关节囊的损 伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位 逐渐出

2、现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血 管。外伤是颈椎病发生的直接因素。往往，在外伤前人们已 经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直 接诱发症状发生。不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时 间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉， 这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易 发生损伤。颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视 的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更 容易发生脊髓受压，产生症状。在单侧椎动脉缺如的患者， 椎动脉型颈椎病的发生率几乎是 100% ，差别的只是时间早 晚的问题

3、。另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎 管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因。【病理生理】 颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。颈椎 间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损。其主 要病理改变是：早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少 和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。颈椎间盘 变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。可以发生局限性或广 泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位， 以及椎间孔的纵径变小。椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活 动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎 关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨

4、化和骨 化等改变。而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的 间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血， 使这种血性液体发生机化然后钙化 、骨化，于是形成了骨赘 椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创 伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵 韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当 于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊 髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压 迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种 前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后， 开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力

5、，逐渐会产生 不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术 治疗。【诊断要点】1.神经根型颈椎病(1)症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、 肩、臂部疼痛 , 手臂串麻等症状。(2)体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异 常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。(3)影像学检查： X 线平片可见生理曲度消失或反张、椎 体前后缘增生、 钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、 椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。怀疑有后 纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行

6、X 线断层、 CT 或 MRI 检查。2.脊髓型颈椎病(1)症状：常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困 难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤 抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。严重者可出现 大小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫 (均为痉挛性瘫痪)等。症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不 同。(2)体征：可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反 射异常、生理反 射减弱、病理反射阳性等不同体征； Hoffmarm 征、 Rossollimo 征、 Babinski 征等病理反射阳 性；髌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验 阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等(3

7、)影像学检查： X 线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与 椎体矢状径之比 值小于 0.75) 、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄 等表现。 MRI 检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度 异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现， 少数 T2W1 像可见脊髓内高信号 (说明脊髓有局灶性缺血或 水肿)、黄韧带肥厚等改变。3.椎动脉型颈椎病(1)症状：可有发作性眩晕 (可伴有恶心、呕吐) 、耳鸣、 耳聋等椎 - 基底 动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与 消失多与头部位置有关。(2)体征：颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱 发眩晕。(3)影像学检查： X 线平片可见钩椎关节增生、小关节增

8、生并向前突人椎间孔内。椎动脉造影时， 72%?85% 的患者 存在椎动脉弯曲、扭转等表现。(4)脑血流图检查：转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低 于正常。4.交感神经型颈椎病(1)症状：可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、 血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、 易疲劳 、失眠等自主神经功能紊乱的症状 ，各患者表现不一(2)体征：可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征， 低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。(1) 影像学检查： X 线平片可见颈椎退行性改变的影像学 表现。5.混合型颈椎病同时存在以上两型的症状和体征。【康复评定】1. 关节活动度及相关肢体的运动功能评定 见表2-

9、1-1 ，如颈部关节活动度测量、上、 下肢肌力评定 (包括握力)、肢体周径测量等。表 2-1-1 运动功能评定内容 项目检查部位结果肌张力双侧上肢正常 增高 降低障碍肌力双侧上肢采用 MMT 肌力分级标准：级关节活 动范围 （RO M）颈椎（ AROM ）前屈后伸左侧屈右侧屈左旋转右旋转感觉功能评定双侧上肢2.专项评定量表2.1 神经根型颈椎病病情评估量表（ 1）VAS 疼痛评分量表请受试者在以下 10CM 横线上以竖线标记目前的疼痛 情况，然后评价者以刻度尺度量受试者标记点的长度并在横 线右侧的中填写具体数字 （小数点后 1 位 ），即为该项得分 。无痛 （0） 剧痛 （10） .分（2 ）

10、日本整形外科协会神经根型颈椎病疗效评定方法 （JOA20 分法）项目 评分 项目评分四、体征、症状与主诉间孔挤压试验）a. 没有3a. 阴性3b. 时有2b. 有颈肩疼痛而无颈椎运动受限 2c. 有上肢、手指疼痛而c. 常有或有时严重1无颈椎运 1d. 常很严重0动受限或既有颈肩疼痛又有颈B 上肢疼痛与麻木椎运动受限a. 没有3d. 既有上肢、手指疼痛，又有颈椎 0b. 时有2运动受限c. 常有或有时严重1B. 感觉d. 常很严重0a. 正常2C 手指疼痛与不适b. 轻度障碍A 颈肩部的疼痛与不适A. Spurling 试验（椎a.没有3c. 明显障碍0b.时有2C. 肌力c.常有或有时严重1

11、a. 正常2d.常很严重0b. 轻度减退1二、工作和生活能力c. 明显减退0A正常3D. 腱反射B不能持续2a. 正常1C轻度障碍1b. 减弱或消失0D不能完成0三、手的功能A正常0B仅有无力、不适而2.2 脊髓型颈椎病的评定量表 脊髓型颈椎病的功能评定报导较多，也较成熟。其评定 方法有 Odom 分级 方法、 Fager 分方法、 Nurick 颈椎病脊 髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能 评定（JOA 评分法） 、 国内殷华符等颈椎病脊髓功能 40 分评分方法以及王葵光等 量化计分方法等。现介绍国际常用的改良 JOA 评分法（见表2-1-2） 和国 内常用的颈椎病脊髓功能 40 分评分法（见

12、表2-1-3)表 2-1-2改良 JOA 评分法项目功能状态评上肢功能不能写字0字迹不能识别1只能写大写字母2笔迹变形3正常4下肢功能不能行走0平地行走需手杖或支撑物1上下楼梯时蒋手杖或支撑2无手权或支撑物可以行3正常4憋觉（上下肢、躯干各 2分，明显感觉缺失0轻度感觉缺失1正常2膀胱功能完全尿潴留0严重排尿困难，费力、淋1轻度障尿频、尿踌躇2正常3表 2-1-3颈椎病脊髓功能40 分评分法项目功能状态评上肢功能（左、右分别评定，无使用功能08 分，共16 分）勉强握食物逬餐，不能系2能持勺进餐，勉强系扣，4能持筷进餐，能系扣但不6基本正常8下肢功能（左、右不分，共不能端坐、站立0能端坐但不能

13、站立2能站立但不能行走4拄双拐或需人费力搀扶勉6拄单拐或扶梯上下楼8能独立行走，跛行步态10基本正常12括约肌功能（共 6 分）尿潴留或大小便失禁0大小便困难或其他阵碍3基本正常6束带感觉（躯干，共 2 分）有束带感0基本正常22.3 椎动脉型颈椎病评定量表 见 2-1-42-1-4 颈性眩晕症状与功能评估量表（满分共 30 分）眩晕（ 16 分）A 程度 8 分：无症状6 分：轻度眩晕，可忍受，能正常行走4 分：中度眩晕，较难受，尚能行走2 分：重度眩晕，极难受，行走有困难，徐扶持或坐下0 分：剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床0 分：每天数次C持续4 分：无症状3 分：几秒 - 几分钟时间2

14、分：几分钟 -1 小时1 分：几小时0 分：1 天或以上颈肩痛（ 4 分）2 分：无症状1.5 分：轻度，可忍受1 分：中度，较难受0.5 分：重度，极难受0 分：剧烈，几乎无法忍受日常生活及工作 （4 分）A发病期间日常生活需帮助情况 （ 2 分） B.发病期间工作0.5 分：需大量0 分：无法上班没有 极少 偶偶有（2 分） 常有（1 分）减轻，尚能上全班0.5 分 :大量需要，离开帮助自理有困难减轻，只能上半班0 分 :完全依赖，离开帮助无法自理工作心理及社会适应（ 4 分）有 常有 一直有觉得闷闷不乐，情绪低沉比平时容易生气 ，激动、烦躁对自己的病情感到担心睡眠比往常差难像往常一样与人

15、相处粗分：没有 （4 分） 极少 （3 分） 一直有 （0 分 ）标准分：按粗分得分折算 4 分： 17-20 分 ； 3 分：13-16 分2 分：9-12 分 ；1 分： 5-8分； 0 分： 0-4 分【康复治疗】1.物理治疗（1）颈椎牵引疗法目的：解除颈肌疼挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线； 使椎间孔增大， 解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙， 减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的 椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少 在颈椎活动中可能发生的刺激等。方法：常用枕颌带牵引法，患者取坐位或卧位，以坐位 多用。角度 : 颈椎屈曲，牵引角度小时，最大应力位置靠 近

16、颈椎上段；牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应 根据 X 线片所明确的病变部位来选择牵引角度。同时参考患 者舒适感调整角度。一般上颈段病变宜采用 0?15 屈曲位，颈段 病变宜采用 20?30 屈曲位。由于臂丛均由下颈段脊 神经组成，因此对神经根型颈椎病多采用 20?30 屈曲位。 时间：一般 10?30min/ 次，年老体弱者时间可短些，年轻 力壮者时间可长些。 1 次/d 。牵引重量： 以逐渐增加为好。 开始重量为体重的 7%?10% ，以后逐次增加 1?2kg ，最大达 14?15kg 。 方式：多数用连续牵引法，也可采用间歇牵 引法，间歇与牵引的时间比例为 3: 1 或 4 : 1

17、, 但在间歇时重 量不应回复至 0。禁忌证：颈椎及周围组织结核、肿瘤等 疾病，脊髓受压严重，牵引后症状加重者禁用；神经根型和 交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受 压暂时不用或慎用。注意事项：是否需要牵引以及牵引剂 量应按病情决定。牵引过程中要了解患者反应，如有不适或 症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。对脊髓型 颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。（2）其他物理因子治疗：物理因子治疗颈椎病的方法 很多，上列是目前常 用的方法，除此之外，还有各种热疗， 如太阳灯、红外线、蜡疗等。以前采用较多的有间动电、电 兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。近年来还 有 用高压氧疗法、热

18、磁振疗法等。3）手法治疗：手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生 物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的 双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被 动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解疼挛、减轻疼痛的 目的。手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术 等。注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状 或产生损伤。（ 4 ）运动疗法：适用于各型颈椎病症状缓解期及术后 恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好 的作用。目的：可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神 经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围， 减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。长期坚持运动

19、疗法可促进机 体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。常用方法：徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用 器械训练。注意事项：脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过 伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。2.中医治疗（1）按摩、推拿、正骨疗法：可用于各种类型的颈椎病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧 张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。注意， 采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。（2）针灸疗法：主要作用是止痛、调节神经功能，解 除肌肉和血管痉挛 , 改善局部血液循环，增加局部营养，防 止肌肉萎缩，促进功能恢

20、复。取穴可根据循经取穴的原则， 常用的穴位有绝骨、后溪等。（3）其他传统疗法：火罐、药枕、中药外敷等。3.药物治疗（ 1）缓解肌肉紧张：采用氯美扎酮 0.2g ， 2 次 /d 或每 晚一次。（ 2）止痛消炎：用吲哚美辛栓 50mg 或 lOOmg ，肛 内每晚一次，同时口服艾司唑仑 lmg ，具有较好的止痛作用 （如有高血压者慎用）。也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸 等止痛药。（ 3）营养神经：用维生素 B1 100mg 和维生素 B12 注 射液 250ug 肌肉注射。 1 次 /d ， 20 次一疗程，或口服维生 素 B1 和 B12 、弥可保等。（4）扩张血管和改善血管功能：可用地巴唑、

21、复方芦 丁、维生素 C、维生素 E 等。（ 5）调节自主神经功能：采用谷维素 10?20mg ，3 次 /d 。（6）中药：如骨仙片、天麻片、颈复康、根痛平冲剂、 旭痹冲剂等有活血 化淤、散风祛湿、舒筋止痛等作用。4.手术治疗（1）手术指征：脊髓型颈椎病脊髓受压或 / 和脊髓症状 明显者，宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且 反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。（ 2 ）术后康复：术前配备好颈围，术后症状稳定后可 戴上颈围下床活动， 同时可做肢体远端的运动。一般颈围 固定 6?8 周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方 式、范围决定。如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米

22、波治疗；手术局部有粘连可做等幅中频电疗 、超声波 、蜡疗、 太阳灯等治疗。5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症 状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。1）枕头与睡眠姿势：枕头要合适，采用圆形枕头或 前面高后面稍低弧形的枕头。枕头髙度按颈长短决定，一般 为 12?15cm, 枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后，保 持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕 头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩 部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血 液循环。（2）工作姿势：坐位工作应尽量避免长时间低头，不 要趴在桌子上写字， 看书时不要过分低头，尽量将书和眼 睛保持平行（有可能时，采用 20 ?30 的斜板放书以避免低 头位阅读）。看书、写字、使用计算机、驾驶汽车等的时间 也不宜太长，一般每工作 50?60min 做 1?2min 的头颈部活 动或改变一下姿势。（3）日常生活与家务劳动：行走时要挺胸抬头，两眼 平视前方；坐姿要直；不要躺在床上看书，因在床上看书很 难保持正确的姿势；喝水、剃须、洗 脸不要过分仰头；缝 纫、绣花及其他手工劳作不要过分低头；看电视 （电视机 应 放在与眼睛同一平面上）时间不宜太长；切菜、剁馅、擀饺 子皮、包饺子等家务劳动的 时间不宜太长 ，要经常改变姿势。