泡沫硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的卫生经济学比较全文.docx

泡沫硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的卫生经济学比较全文.docx

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泡沫硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的卫生经济学比较全文

泡沫硬化剂与传统手术治疗下肢静脉曲张的卫生经济学比较（全文）

  下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全疾病中的一种，影响着全世界30％的人口[1]，在我国，发病率约8.9％[2]，女性发病率高于男性[3]。

静脉壁结构异常和静脉高压是引起下肢静脉曲张的主要原因，主要表现为下肢沉重乏力、酸胀不适，随着时间的推移，逐渐表现为下肢色素沉重、皮下硬结及溃疡形成，严重影响患者的工作和生活[4]。

下肢静脉曲张传统的治疗方式是大隐静脉高位结扎加点式抽剥术[5]，近年来随着微创治疗的不断深入，泡沫硬化剂治疗（foamsclerotherapy，FS）因其简单、微创、高效而成为国内外较为流行的方法，但其成本及效果还待进一步分析，本研究将从医疗成本及临床效果方面对泡沫硬化剂治疗与传统手术在下肢静脉曲张的治疗上进行分析，为下肢静脉曲张的临床决策提供相关的参考。

1.资料与方法

  1.1一般资料选取我院2017年10月－2019年7月收治的符合研究标准的下肢静脉曲张患者，病例纳入标准：

①诊断为下肢静脉曲张，且此次仅治疗单侧肢体；②经下肢血管彩超或造影确认下肢深静脉通常；③无严重全身性病变或虽有但此次入院未对其做重点诊治的病例。

排除标准[6]：

①硬化剂过敏；②存在症状性卵圆孔未闭等右向左分流的先天性心血管发育畸形疾病；③存在急性下肢深静脉血栓或者肺栓塞；④治疗、随访不配合或选择其他治疗方式。

按照纳入排除标准共纳入病例98例，选择泡沫硬化剂治疗的患者共有75例，将其归入泡沫硬化剂组，其中男34例，女41例，平均年龄55.8岁，平均病程13.9年；选择传统手术治疗的患者共有23例，将其归入传统手术组，其中男12例，女11例，平均年龄57.4岁，平均病程13.7年。

所有的患肢按照CEAP（Clinical、Etiology、Anatomy、Pathology）分级标准进行分级[7]。

见表1，其中性别、年龄、病程、双下肢病变、差异无统计学意义（P＞0.05），CEAP分级、股隐静脉瓣膜功能不全，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

  1.2方法

  1.2.1手术方法两组患者均术前站立标记曲张静脉，泡沫硬化剂组采用Tessari法[8]制备泡沫硬化剂：

使用三通连接两个分别装有1ml聚多卡醇（德国HamelnpharmaceuticalsGmbH）和4ml空气的注射器，两个注射器呈90度角，相互快速推注注射器20次，在完成前10次推注后，将通道口尽可能关小，这样能制备出高质量高稠度的泡沫硬化剂。

患者取仰卧位，酒精消毒操作区域，按从大到小，由近及远的顺序依次穿刺注射曲张的静脉，注射前回抽见血，确认位于静脉内，缓慢注射泡沫状的聚多卡醇，观察局部变化，确保穿刺针始终留在静脉内。

硬化剂注射完毕，拔出穿刺针，按压条索走形硬化的静脉行径5－10分钟，弹力绷带局部偏心加压包扎下肢，嘱患者快速行走20～30分钟，观察过敏反应和预防深静脉血栓形成。

  传统手术组采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取腹股沟下方切口，切开皮肤皮下，游离大隐静脉并结扎分支，剥脱器自近端向远端伸出，取出大隐静脉主干，压迫止血。

小腿曲张静脉驱血后点状剥脱。

检查、清点纱布器械无误后，缝合切口。

弹力绷带加压包扎。

  1.2.2临床治疗指标比较 包括手术时间、术后住院时间、总住院时间、术中出血量、术后下地活动时间、术后并发症、治疗后复发病例数。

  1.2.3卫生经济学指标比较 总成本由直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本组成。

其中直接医疗成本为病人住院过程中治疗疾病产生的住院总费用，参照《宜宾市医疗项目收费标准》，直接医疗成本包括手术费、药品费（包括西药费和中药费）、材料费、检查检验费（包括检查费、化验费、彩超、图文报告、心电图、病检费）、治疗费（包括氧气费、治疗费、床位费、诊察费、护理费、采血费）。

直接非医疗成本为病人及其家属在病人住院期间产生的非医疗费用，包括住宿费、伙食费、交通费等费用。

为排除其他因素影响，陪护家属统一为1人。

本研究纳入伙食费及交通费并按照宜宾市平均生活消费水平计算，其中伙食费按我院及周边餐厅平均就餐水平30元每人每天计算，交通费不计人数按10元/天计算。

按照公式直接非医疗成本=30*（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）+10*（患者总住院天数）来计算，间接成本为患者及陪护家属的误工费用，其标准参照《2018年宜宾市国民经济和社会发展统计公报》全年宜宾市居民人均可支配收入23665元/年，换算为日平均收入为每人64.84元/天，间接成本=64.84*（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）。

病人的误工天数按患者住院总的时间计算，陪护家属误工天数按具体统计天数计算。

  1.3 统计学分析 采用SPSS25统计软件进行分析，计量资料用均数加减标准差x±s表示，并采用t检验，单向无序计数资料采用x2检验，当四格表资料n≥40，且有1≤T＜5时，用连续性校正卡方检验，对不满足卡方检验的计数资料采取Fisher确切概率法检验，对单向有序计数资料采取秩转换的非参数检验，检验水准α=0.05,P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

  2.1泡沫硬化剂组与传统手术组术中术后相关治疗指标比较泡沫硬化剂组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间、术后下地活动时间均小于传统手术组（P均＜0.05）。

见表2。

表2泡沫硬化剂组与传统手术组术中术后相关治疗指标比较

  2.2泡沫硬化剂组与传统手术组术后复发病例数及并发症比较  泡沫硬化剂组在治疗后复发、色素沉着、浅静脉血栓形成与传统手术组相比，P＞0.05，差异无统计学意义，在术肢疼痛方面，泡沫硬化剂注射后发生的比例低于传统手术组（P＜0.05），见表3。

表3泡沫硬化剂组与传统手术组术后复发例数及并发症比较

*1≤T＜5，使用连续性校正卡方检验，余使用Fisher确切概率法检验。

  2.3泡沫硬化剂组与传统手术组直接医疗成本比较 如表4、表5所述，在手术费用及其比例上，泡沫硬化剂组高于传统手术组（P＜0.05），但在药品费、材料费、检查检验费、治疗费用及其比例上，泡沫硬化剂剂明显低于传统手术组（P＜0.05）；在直接医疗成本构成上，泡沫硬化剂组以手术费用为主，而传统手术组以药品费为主，传统手术组药占比更高（P＜0.05）。

表4 泡沫硬化剂组与传统手术组直接医疗成本费用比较（元）

直接医疗成本=手术费+药品费+材料费+检查检验费+治疗费

表5泡沫硬化剂组与传统手术组直接医疗成本构成比较（％）

药品费=西药费+中药费;检查检验费=检查费+化验费+彩超+图文报告+心电图+病检;

治疗费=氧气费+治疗费+床位费+诊察费+护理费+采血费。

  2.4泡沫硬化剂组与传统手术组成本比较 泡沫硬化剂组在直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、总成本方面，明显低于传统手术组（P＜0.05）（见表6），即泡沫硬化剂能明显减低患方的总成本。

表6泡沫硬化剂组与传统手术组成本比较（元）

直接非医疗成本=医院及周边每人平均就餐费用*（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）+每天交通费*（患者住院天数）

间接成本=当地日平均收入*（患者总住院天数+陪护家属陪护天数）

3.讨论

下肢静脉曲张为临床上的常见疾病，影响着全世界30％的人口[1]，在美国，每年在其上面花费的费用约1.5亿到10亿美元之间，在英国，其费用约10亿美元[9]，在我国，约1亿人患有静脉曲张[2]，庞大的患病人口数量，给患者和社会带来了严重的经济负担。

传统的手术方式高位主干结扎+曲张静脉剥脱一直以来被认为是治疗下肢静脉曲张的“金标准”[10]，但因其术中出血量大、术后住院时间长、术后疼痛等[11]相关问题也促使我们不断的进行手术方式的探索。

近年来，随着设备和技术的不断发展，治疗下肢静脉曲张的方式也在不断的变化，在疾病早期，可通过压迫疗法缓解症状[12]，对压迫疗法无效者，可配合endovenouslaserablation（EVLA，腔内激光消融术）[13]，radiofrequencyablation（RFA，射频消融术）[14]和Foamsclerotherapy（FS，泡沫硬化剂治疗）[15]等方式进行治疗，各种治疗方式的效果和费用也越来越受到人们的关注。

Zhang[2]等通过对参加中国血管外科学术会议的726名中国医生进行了问卷调查发现，中国的医生对静脉曲张患者使用了许多不同的策略，除了与患者相关的因素外，医疗保健系统和经济也可能影响医生对中国静脉曲张治疗方法的决定。

  泡沫硬化剂治疗是通过把在体外制备的泡沫硬化剂聚桂醇或者聚多卡醇注入曲张的静脉内，使其发生无菌性炎症继而纤维化闭塞曲张静脉的方法[6,16]，并被认为是现在治疗下肢静脉曲张的一种安全、有效的手术替代方法[17]，已在全世界广泛应用。

  通过对我中心下肢静脉曲张患者以传统手术方式和泡沫硬化剂方式的治疗对比结果显示，泡沫硬化剂组能明显降低手术时间、术后住院时间、总住院时间、术中出血量及术后下地活动时间，降低患方住院时间，提高医疗资源利用效率，促进患者更快的恢复以投入到工作和生活中。

术区疼痛是手术后的常见并发症，通过分析发现，泡沫硬化剂组能明显降低患者的术后疼痛率，减轻患者的生理及心理负担。

  直接医疗成本为病人住院过程中治疗疾病产生的住院总费用，其包括手术费、药品费、材料费、检查检验费。

泡沫硬化剂治疗常常需配合超声在术前、术中对其进行引导辅助，因此在手术费用及其比例上，泡沫硬化剂组高于传统手术组，但泡沫硬化剂治疗后，患者术后住院时间减少，可早期下床活动促进恢复，并发症较低，其术后药品及材料使用较少，也无需进一步的检查检验来排除治疗相关并发症，相关的护理成本也进一步减少，因此在药品费、材料费、检查检验费、治疗费用及其比例上，泡沫硬化剂剂明显低于传统手术组；在直接医疗成本构成上，泡沫硬化剂组以手术费用为主，而传统手术组以药品费为主，即传统手术组药占比更高。

直接非医疗成本为病人及其家属在病人住院期间产生的非医疗费用，包括住宿费、伙食费、交通费等费用。

间接成本为患者及陪护家属的误工费用。

由于泡沫硬化剂组患者术后恢复快、住院时间减少，患者及其家属在食宿、交通、误工方面的成本也因此减少，进而导致其总成本与传统手术组相比明显的减少。

  目前，随着医疗改革的不断的推进，如何能不断提高医疗质量和降低患者的总成本已成为医疗改革的关键问题[18]，这也要求我国医保支付制度发生从“按服务数量付费”到“按价值付费”的转变[19]。

通过表6我们发现，患方总成本中，无论是传统手术组还是泡沫硬化剂组，直接医疗费用所占的比例最大，而患者住院天数、药品费用已成为影响患者直接医疗费用的主要因素[20,21]，因此，合理控制和缩短患者的住院总天数及药品费用已成为降低患者总成本的关键。

泡沫硬化剂组通过微创治疗方法，减轻患者术后疼痛，减少患者术后并发症以及住院总天数，进而缩短患者药品费用及总费用，切实实现了价值医疗的转变。

  综上所述，泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张以其微创、经济的方式能明显降低患者并发症，减少术后住院天数及直接医疗费用，继而减少总费用，在有限的资源下提高医院的经济效益和社会效益，最大化的利用已有资源，是一种对医院和患者具有很大经济学价值的治疗方式。