兽药经营许可证生物制品.docx

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兽药经营许可证生物制品

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：

年月日

甘肃省兽医局制

填表说明

1.本表从网上下载或自制，A4纸直接打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。

字迹不清、项目填写不全的不予受理。

2.授权代理企业是已获代理委托书并在有效期内。

3.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。

经营地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。

4.10栏由企业所在地市（州）级兽医主管部门填写，并签字、盖章。

5.本表签章复印件无效。

1.企业名称

2.申请事项类别

需要兽药GSP检查验收的事项

□新开办企业申请兽药经营许可证

□复验换发兽药经营许可证

□其他：

不需要兽药GSP检查验收的事项

□变更企业名称□变更法定代表人

□变更企业负责人□变更其他事项：

3.企业注册地址

4.授权代理企业

5.企业经营地址

6.法定代表人姓名

住址

联系电话

邮编

7.企业负责人姓名

邮编

电话

8.联系人姓名

电话

传真

9.变更事项信息

变更前：

变更后：

10.市（州）级兽医主管部门审核意见

11.省级兽医主管部门意见

签名：

盖章年月日

11.备注

企业人员情况一览表

填报单位：

 （盖章）     填报日期：

      年  月  日

序号

姓名

职务/岗位

所学

专业

学历

技术

职称

备注

注：

1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一

栏中注明。

3.质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况

应在备注栏中注明。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）   填报日期：

      年  月  日

营业场所及辅助、办

公用房

营业用

房面积（㎡）

辅助用

房面积（㎡）

办公用

房面积（㎡）

备注

兽药

储存

用仓

库

仓库面积

备注

仓库

总面积（㎡）

冷库

容积（㎡）

阴凉库

面积（㎡）

常温库

面积（㎡）

特殊管理兽药专库面积（㎡）

设施

设备

序号

主要设备设施名称

规格型号

数量

备注 

其他

运输用车

辆和设备

运输用车辆

符合兽药特性

要求的设备

车型：

               数量：

车型：

               数量：

说明：

1.根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

     2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，冷库单位为立方米。

     3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

兽用生物制品经营质量管理规范

检查验收申请表

申请企业名称：

（公章）

经营地址：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

申请类别：

新开办企业□　　复验企业□

申请日期：

甘肃省兽医局制

企业声明

1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》等规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。

2.本申请表所填写信息及附送材料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人签名：

（公章）

年月日

兽用生物制品经营质量管理规范现场

检查验收申请表

企业名称

经营场所地址

经营场所面积

    平方米

仓库地址

仓库面积

    平方米

法定代表人家庭住址

经营

方式

零售

经济

性质

开办时间

职工总数

年平均

销售额

（万元）

法定代表人

（企业负责人）

职务

学历/技术职称

质量负责人

职务

学历/技术职称

质量管理

机构负责人

职务

学历/技术职称

联系人

电话

传真

追溯设备

有□ 无□

液氮罐

    个

冷库容积

    立方米

企

业

基

本

情

况

（可附页）