食品相关产品年度自查报告申请表1.docx
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食品相关产品年度自查报告申请表1
获证企业自查报告申报表
（年度食品相关产品类）
产品类别：
产品名称:
企业名称：
（印章）
联系电话：
联系人：
填报日期：
年月日
填写说明
1封面
1.1产品类别：
填写食品用塑料包装、容器、工具等制品
1.2产品名称：
填写《食品用塑料包装、容器、工具等制品生产许可审查细则》中六个单元的名称。
1.3企业名称：
填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。
1.4联系电话：
填写有效的企业联系电话。
1.5联系人：
填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。
1.6填报日期：
填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：
“二零零七年四月十日”。
2企业基本情况年变化一览表
2.1企业名称、住所、经济类型等：
填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。
2.2生产地址：
填写企业的实际生产场地的详细地址。
2.3年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：
填写企业上一年度实际完成情况。
3获证产品基本情况
3.1其他需要说明的情况：
按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等）
3.2产品单元、产品品种、规格型号：
按照证书上的内容填写。
3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。
4获证产品关键控制检验项目检验情况
4.1产品单元、产品品种、规格型号按照证书上的内容填写，同一单元不同品种需分别填写
4.2关键控制检验项目检验方式填自行检验、委托检验或部分自行检验部分委托检验，委托检验的需填写委托检验单位并提供委托检验报告，其余不添，不填部分打“—”；自行检验的需填写比对机构名称、比对日期及比对结果并提供自行检验报告及检验比对报告；部分自行检验部分委托检验需根据检验项目分别填写所有内容。
检验报告和检验比对报告作为附件提交。
5集团公司所属单位明细
5.1关系：
集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；
5.2应提供集团公司所属单位的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。
一、企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业住所
现企业住所
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
米2
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
*年总产值
万元
*年销售额
万元
*年缴税金额
万元
*年利润
万元
注：
1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业住所、生产地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
二、获证产品基本情况
其他需要说明的情况
产品单元
产品品种、规格型号
证书编号
证书有效期
发证日期
备注：
其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
三、获证产品关键控制检验项目检验情况
产品单元
产品品种、规格型号
关键控制检验项目检验方式
关键控制检验项目委托检验机构名称
关键控制检验项目自行检验比对机构名称
检验比对日期
比对结果
四、 集团公司所属单位明细
序号
所属单位名称
住所 /生产地
产品单元
产品品种、规格型号
负责人
电话
关系
五、食品相关产品生产加工企业不合格项改进表
序号
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
六、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表
序号
检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
注：
1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。
2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。
七、获证企业年度报告自查表
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
质监部门核查情况
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否执行新标准，是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
7
关键控制检验项目检验方式及比对情况
□自行检验是否检验比对□是
□否
□委托检验
□部分自行部分委托是否检验比对□是□否
8
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
9
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。
□是
□否□未标明
10
获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
11
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
12
企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
13
产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
14
其他需要检查的项目
涉及许可证产品电子监管网的落实情况
八、获证企业年度报告审查结论表
企业
自查
结论
根据《工业产品生产许可证管理条例》和获证企业自查报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查本企业在2013年度内□有□无不符合项。
经综合评价，企业自查报告结论是：
。
企业负责人签署意见
企业负责人签字（盖章）
年月日
区县质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否
关键控制检验项目自检企业的检验情况和比对情况
□符合
□不符合
关键控制检验项目委托检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：
□无□有审查整改情况：
□符合□不符合
书面材料审核意见：
□符合□不符合审核人员（签字）：
现场抽查：
□无□有（□符合□不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查：
□无□有（□符合□不符合）
检验单位名称：
依据《工业产品生产许可证管理条例》和相关法律法规规章的规定，对企业提交的自查报告进行了审查，综合判定企业自查报告结论：
□合格□不合格□加强监管
年月日（盖章）
九、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
提交人
提交日期
接受人
接受日期
企业
住所区县局
生产地区县局
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