食品相关产品年度自查报告申请表1.docx

1、食品相关产品年度自查报告申请表1获证企业自查报告申报表( 年度食品相关产品类) 产品类别： 产品名称: 企业名称： (印章)联系电话： 联 系 人： 填报日期： 年 月 日填写说明1 封面1.1 产品类别：填写食品用塑料包装、容器、工具等制品1.2 产品名称：填写食品用塑料包装、容器、工具等制品生产许可审查细则中六个单元的名称。1.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。1.4联系电话：填写有效的企业联系电话。1.5联 系 人：填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。1.6填报日期：填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：“二零零七年四月十日”。2 企业基本情况年变化一览表

2、2.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。2.2 生产地址：填写企业的实际生产场地的详细地址。2.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况。3 获证产品基本情况3.1其他需要说明的情况：按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等）3.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照证书上的内容填写。3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。4获证产品关键控制检验项目检验情况4.1 产品单元、产品品种、规格型号按照证书上的内容填写，同一单元不同品种需分别填写4

3、.2关键控制检验项目检验方式填自行检验、委托检验或部分自行检验部分委托检验，委托检验的需填写委托检验单位并提供委托检验报告，其余不添，不填部分打“”；自行检验的需填写比对机构名称、比对日期及比对结果并提供自行检验报告及检验比对报告；部分自行检验部分委托检验需根据检验项目分别填写所有内容。检验报告和检验比对报告作为附件提交。5集团公司所属单位明细 5.1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况； 5.2 应提供集团公司所属单位的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。一、企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业住所现企业住所获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法

4、人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业住所、生产地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。二、获证产品基本情况其他需要说明的情况产品单元

5、产品品种、规格型号证书编号证书有效期发证日期备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因三、获证产品关键控制检验项目检验情况产品单元产品品种、规格型号关键控制检验项目检验方式关键控制检验项目委托检验机构名称关键控制检验项目自行检验比对机构名称检验比对日期比对结果 四、集团公司所属单位明细 序号所属单位名称住所/生产地产品单元产品品种、规格型号负责人电话关系五、食品相关产品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料六、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览

6、表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。七、获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否执行新标准，是否对执行的企业标准进行有

7、效性审查并备案。是 已备案 未备案否 4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7关键控制检验项目检验方式及比对情况自行检验 是否检验比对 是 否委托检验部分自行部分委托 是否检验比对 是 否8获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否9获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是

8、否 未标明10获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 11是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否12企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 13产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据14其他需要检查的项目涉及许可证产品电子监管网的落实情况八、获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据工业产品生产许可证管理条例和获证企业自查报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在2013年度内 有 无 不符

9、合项。经综合评价，企业自查报告结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日区县质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 关键控制检验项目自检企业的检验情况和比对情况符合 不符合关键控制检验项目委托检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：依据工业产品生产许可证管理条例和相关法律法规规章的规定，对企业提交的自查报告进行了审查，综合判定企业自查报告结论：合格 不合格 加强监管 年 月 日（盖章）九、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数提交人提交日期接受人接受日期企业住所区县局生产地区县局