深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表.docx
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深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表
深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表
申请表编号：
SQ□□□□□□□□□□□□□（由街道办事处人员填写）
第一部分：
申请类别（必填）
1.申请住房类别（可多选）：
①②①经济适用住房②公共租赁住房
第二部分：
申请人基本资料（必填）
2.姓名
张三
3.性别：
①①男②女
4.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
5.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.联系方式（座机）
0755-8320XXXX
7.联系方式（手机）
137XXXXXXXX
8.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
9.婚姻状况：
② ①未婚②已婚③离异④丧偶
10.婚姻状况形成时间（未婚不填）
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
11.户籍所在区：
④①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区⑧坪山新区
12.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
13.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
14.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
15.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
16.住房现状：
① ①承租非政策性、保障性住房②承租政策性、保障性住房③住父母或亲友家④其他
17.现承租政策性住房的产权单位名称
18.工作现状：
⑤①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营⑤失业 ⑥退休⑦其他
19.工作单位名称（全称）
20.失业证号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
21.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
22.是否重点优抚对象：
②①是②否
23.残疾等级：
_____①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾
第三部分：
共同申请人基本资料（必填）
（一）共同申请人
（1）
24-1.姓名
李四
25-1.性别：
②①男②女
26-1.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-1.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-1.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-1.与申请人关系：
①①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥其他
30-1.户籍所在区：
④①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区⑧坪山新区
31-1.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
32-1.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
33-1.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
34-1.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-1.住房现状：
① ①承租非政策性、保障性住房②承租政策性、保障性住房③住父母或亲友家④其他
36-1.现承租政策性住房的产权单位名称
37-1.工作（学习）现状：
④①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营 ⑤失业 ⑥在校学习 ⑦现役军人 ⑧退休⑨其他
38-1.工作单位（学校）名称（全称）
深圳市XXX有限公司
39-1.失业证号
40-1.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-1.是否重点优抚对象：
②①是②否
42-1.残疾等级：
_____①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾
申请人签名：
张三
（二）共同申请人
（2）
24-2.姓名
张小三
25-2.性别：
①①男②女
26-2.出生年月
2
0
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-2.身份证号码
4
4
0
3
0
1
2
0
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-2.户籍迁入深圳市时间
2
0
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-2.与申请人关系：
④①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥其他
30-2.户籍所在区：
④①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区⑧坪山新区
31-2.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
32-2.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
33-2.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
34-2.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-2.住房现状：
① ①承租非政策性、保障性住房②承租政策性、保障性住房③住父母或亲友家④其他
36-2.现承租政策性住房的产权单位名称
37-2.工作（学习）现状：
⑥①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营 ⑤失业 ⑥在校学习 ⑦现役军人 ⑧退休⑨其他
38-2.工作单位（学校）名称（全称）
深圳市XX小学
39-2.失业证号
40-2.社会保险电脑号
41-2.是否重点优抚对象：
②①是②否
42-2.残疾等级：
_____①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾
（三）共同申请人（3）
24-3.姓名
张大爷
25-3.性别：
①①男②女
26-3.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-3.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-3.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-3.与申请人关系：
②①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥其他
30-3.户籍所在区：
②①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区⑧坪山新区
31-3.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市罗湖区XX街道办
32-3.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市罗湖区XX社区工作站
33-3.户籍所在地详细地址
深圳市罗湖区XX路XX号
34-3.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-3.住房现状：
① ①承租非政策性住房②承租政策性住房③住父母或亲友家④其他
36-3.现承租政策性住房的产权单位名称
37-3.工作（学习）现状：
⑧①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营 ⑤失业 ⑥在校学习 ⑦现役军人 ⑧退休⑨其他
38-3.工作单位（学校）名称（全称）
39-3.失业证号
40-3.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-3.是否重点优抚对象：
②①是②否
42-3.残疾等级：
_____①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾
申请人签名：
张三
（四）共同申请人（4）（可在第12页继续填写第4位以后的共同申请人资料）
24-4.姓名
张大妈
25-4.性别：
②①男②女
26-4.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-4.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-4.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-4.与申请人关系：
④①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥其他
30-4.户籍所在区：
②①福田区②罗湖区③盐田区④南山区⑤宝安区⑥龙岗区⑦光明新区⑧坪山新区
31-4.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市罗湖区XX街道办
32-4.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市罗湖区XX社区工作站
33-4.户籍所在地详细地址
深圳市罗湖区XX路XX号
34-4.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-4.住房现状：
① ①承租非政策性、保障性住房②承租政策性、保障性住房③住父母或亲友家④其他
36-4.现承租政策性住房的产权单位名称
37-4.工作（学习）现状：
⑧①机关事业单位（在编）②机关事业单位（编外人员）③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营 ⑤失业 ⑥在校学习 ⑦现役军人 ⑧退休⑨其他
38-4.工作单位（学校）名称（全称）
39-4.失业证号
40-4.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-4.是否重点优抚对象：
②①是②否
42-4.残疾等级：
_____①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾
第四部分：
家庭（单身居民）年可支配收入申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）
单位：
元
（一）2008年人均可支配收入情况
姓名
2008年可支配收入
43.工薪收入
44.经营净收入
45.其他经常性收入
46.个人可支配收入合计
2
张三
43-1
30000
44-1
0
45-1
0
46-1
30000
24-1
李四
43-2
25000
44-2
0
45-2
0
46-2
25000
24-2
张小三
43-3
0
44-3
0
45-3
0
46-3
0
24-3
张大爷
43-4
0
44-4
0
45-4
0
46-4
0
24-4
张大妈
43-5
0
44-5
0
45-5
0
46-5
0
24-5
43-6
44-6
45-6
46-6
24-6
43-7
44-7
45-7
46-7
47.2008年可支配收入合计
55000
48.2008年人均可支配收入
11000
（二）2009年人均可支配收入情况
姓名
2009年可支配收入
49.工薪收入
50.经营净收入
51.其他经常性收入
52.个人可支配收入合计
2
张三
49-1
0
50-1
0
51-1
0
52-1
0
24-1
李四
49-2
25000
50-2
0
51-2
0
52-2
25000
24-2
张小三
49-3
0
50-3
0
51-3
0
52-3
0
24-3
张大爷
49-4
0
50-4
0
51-4
0
52-4
0
24-4
张大妈
49-5
0
50-5
0
51-5
0
52-5
0
24-5
49-6
50-6
51-6
52-6
24-6
49-7
50-7
51-7
52-7
53.2009年可支配收入合计
25000
54.2009年人均可支配收入
5000
申请人签名：
张三
第五部分：
家庭（单身居民）总资产申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）
姓名
汽车
57.存款（元）
58.现金（元）
商铺（元）
55.购买价格（元）
56.现值（元）
59.面积（ｍ2）
60.购买价格（元）
61.现值（元）
2
张三
55-1
0
56-1
0
57-1
20000
58-1
1000
59-1
0
60-1
0
61-1
0
24-1
李四
55-2
0
56-2
0
57-2
10000
58-2
1000
59-2
0
60-2
0
61-2
0
24-2
张小三
55-3
0
56-3
0
57-3
0
58-3
0
59-3
0
60-3
0
61-3
0
24-3
张大爷
55-4
0
56-4
0
57-4
20000
58-4
500
59-4
0
60-4
0
61-4
0
24-4
张大妈
55-5
0
56-5
0
57-5
0
58-5
500
59-5
0
60-5
0
61-5
0
24-5
55-6
56-6
57-6
58-6
59-6
60-6
61-6
24-6
55-7
56-7
57-7
58-7
59-7
60-7
61-7
62.商铺坐落：
姓名
投资类资产
67.其他资产（元）
68.个人资产合计（元）
63.股票（元）
64.基金（元）
65.保险（元）
66.债券（元）
2
张三
63-1
0
64-1
0
65-1
0
66-1
0
67-1
0
68-1
21000
24-1
李四
63-2
0
64-2
0
65-2
0
66-2
0
67-2
0
68-2
11000
24-2
张小三
63-3
0
64-3
0
65-3
0
66-3
0
67-3
0
68-3
0
24-3
张大爷
63-4
0
64-4
0
65-4
0
66-4
0
67-4
0
68-4
20500
24-4
张大妈
63-5
0
64-5
0
65-5
0
66-5
0
67-5
0
68-5
500
24-5
63-6
64-6
65-6
66-6
67-6
68-6
24-6
63-7
64-7
65-7
66-7
67-7
68-7
69.总资产合计（元）
53000
第六部分：
申请人及共同申请人照片张贴处（按填表顺序张贴，可续）
第七部分：
申请家庭声明、承诺及授权委托书（必填）
71.申请家庭声明、承诺及授权委托书
一、申请人及共同申请人均按深圳市住房和建设局于2009年12月31日发布的《关于受理保障性住房申请的通告》要求进行申报，并承诺填报信息及所提交的申请资料全部属实。
二、申请人及共同申请人承诺将积极配合住房保障资格审核部门的核查，并同意授权住房保障资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障、市场监督、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及共同申请人的相关情况。
三、申请人及共同申请人同意将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房和建房用地等情况进行公示。
申请人签名、手印：
张三；共同申请人
（1）签名、手印：
李四；
共同申请人
（2）签名、手印：
张小三；共同申请人（3）签名、手印：
张大爷；
共同申请人（4）签名、手印：
张大妈；共同申请人（5）签名、手印：
；
共同申请人（6）签名、手印：
；共同申请人（7）签名、手印：
。
2010年XX月XX日
申请人签名：
张三
第八部分：
初审（街道办事处填写）
72.收件人意见：
同意收件。
签名：
李收件
2010年XX月XX日
73.第一次数据录入员 签名：
录入甲 2010年XX月XX日
74.第二次数据录入员 签名：
录入乙 2010年XX月XX日
75.初审意见：
（1）户籍条件及家庭成员关系：
√合格□不合格
（2）住房条件：
√合格□不合格
（3）收入条件：
√合格□不合格
（4）资产条件：
√合格□不合格
（5）计划生育条件：
√合格□不合格
初审结果：
√合格□不合格（不合格原因：
）
签名：
（街道办负责人在此签名） 盖章
2010年XX月XX日
第九部分：
复审（区建设<住宅>局、新区城建局填写）
76.复审意见：
签名：
盖章
年 月 日
第十部分：
终审（市住房和建设局填写）
77.终审意见：
签名：
盖章
年 月 日
申请人签名：
张三
填表说明
一、申请家庭填表前请认真阅读填表说明，按说明要求填写。
二、申请表一律使用黑色钢笔或炭素笔工整填写，涂改无效。
三、申请条件说明
申请本次经济适用住房和公共租赁住房，应当同时具备下列条件：
1．申请人、共同申请人均在２００７年１２月３１日之前（含此日，下同）具有本市户籍，但未成年子女取得本市户籍时间不受此时间限制。
具有本市户籍的申请人已婚且其配偶是现役军人的，配偶视为本市户籍人员；因就学、服兵役等原因户籍迁移出本市的在读学生或者现役军人，视为本市户籍人员，但只能作为共同申请人。
2．申请人与共同申请人之间有法定的赡养、抚养或者扶养关系，包括申请人及配偶、子女、父母等。
申请人已婚的，其配偶及未成年子女必须作为共同申请人。
投靠子女取得本市户籍的居民，只能作为共同申请人。
3．申请人已婚的，其婚姻状况形成时间在２００７年１２月３１日之前。
申请人为单身居民的，须在２００７年１２月３１日之前年满３５周岁。
4．申请人、共同申请人在本市内、外均不拥有任何自有形式的住房和建房用地。
自有形式的住房包括安居房（含准成本房、全成本房、社会微利房、全成本微利房）、房改房、经济适用住房等政策性住房，集资房，拆迁安置房，军产房，商品房，自建私房等。
5．申请购买经济适用住房的家庭，申请人及共同申请人在本市内、外均未曾购买过政策性住房，未领取过未购房补差款；从２００５年１月１日起至签订购房合同之日，未曾转让过自有形式的住房。
申请租住公共租赁住房的，申请人、共同申请人均未租住政策性住房、保障性住房。
6．申请人、共同申请人在本市未享受市民政部门核定的最低生活保障待遇，且未享受廉租住房保障。
7．申请家庭人均年可支配收入２００８年、２００９年连续两年低于２６５２９元；申请租住公共租赁住房的单身居民，年可支配收入２００８年、２００９年连续两年低于２６５２９元。
家庭人均年可支配收入按申请人及共同申请人年可支配收入的总和，除以申请人及共同申请人总人数计算。
8．截至2009年12月30日，申请家庭总资产不超过３２万元，申请租住公共租赁住房的单身居民个人总资产不超过３２万元。
申请家庭总资产按申请人及共同申请人总资产的总和计算。
9．申请人、共同申请人没有违反国家计划生育政策。
四、申请资料及说明
符合条件的申请家庭应当向申请人户籍所在地的街道办事处提出申请，并如实提交申请材料。
需提交的申请材料及其说明如下：
（一）《深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表》
（二）申请人及共同申请人的身份证、户口簿、婚姻状况证明
1、现役军人须提交军人身份证号码表、军官证或士兵证。
若户口簿等证件不能反映申请人及共同申请人之间的赡养、抚养、扶养关系的，须取得公证机关出具的相关证明。
2、婚姻状况证明：
未婚证明、结婚证、离婚证（包括离婚协议）或者法院判决书（调解书）等。
（三）失业证
申请人或者共同申请人失业的，需提供失业证。
失业证以人力资源和社会保障部门核发的为准。
（四）社会保险证明
申请人及共同申请人已参加社会保险的，需提供社会保险证明。
社会保险证明以人力资源和社会保障部门出具的２００８年至２００９年社会保险缴纳清单为准。
（五）户籍迁出证明和服役证明或者在学证明
共同申请人因就学、服兵役等原因户籍迁出深圳市的，户籍迁出时间及原因的证明由原户籍所在地派出所予以出具，服役证明或者在学证明由所在服役单位、学校予以出具。
（六）申请人或者配偶的计划生育证明
计划生育证明以户籍所在地的街道办事处计划生育工作机构出具的为准。
（七）２００８年至２００９年的收入证明
２００８年至２００９年期间，在职的申请人及共同申请人，其工薪收入由所在单位出具证明（加盖人事劳资章或者单位公章，并由单位有关负责人签字）；若期间工作单位发生变化的，应当一并提交原单位和现单位出具的收入证明。
２００８年至２００９年期间，持有失业证的申请人或者共同申请人，收入情况在个人诚信申报后由户籍所在地街道办事处评估并盖章。
申请人及共同申请人的具体收入按有关规定进行认定。
（八）重点优抚对象证明
重点优抚对象证明由民政部门出具，计分排队时予以增加24分。
（九）中重度残疾人（一、二、三级）证明
中重度残疾人（一、二、三级）证明由市残疾人联合会出具，２００１年前（含２００１年）办理的残疾人证须以市残疾人联合会重新换发的新证为准。
一、二、三级残疾人计分排队时分别增加24、18、12分。
（十）政策性、保障性住房租赁合同
申请购买经济适用住房的家庭，如正在租住政策性、保障性住房，须提供政策性、保障性住房租赁合同。
（十一）其他需提供的材料
注：
上述有关证件验原件交复印件，复印件均使用Ａ４纸；有关证明交原件。
五、表格填写注意事项
（一）“申请表编号”：
由街道办事处工作人员负责填写。
第1方格为我市八个区编号；第2、3方格为申请人户
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