深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表.docx

1、深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表申请表编号：SQ （由街道办事处人员填写）第一部分：申请类别（必填）1.申请住房类别（可多选）： 经济适用住房 公共租赁住房第二部分：申请人基本资料（必填）2.姓名张三3.性别： 男 女4.出生年月19XX年XX月XX日5.身份证号码44030119XXXXXXXXXX6.联系方式（座机）0755-8320XXXX7.联系方式（手机）137XXXXXXXX8.户籍迁入深圳市时间19XX年XX月XX日9.婚姻状况： 未婚 已婚 离异 丧偶10.婚姻状况形成时间（未婚不填）19XX年XX月XX日11.户籍所在区： 福田区

2、罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区12.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市南山区XX街道办13.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市南山区XX社区工作站14.户籍所在地详细地址深圳市南山区高新南四道X号15.现居住地详细地址深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号16.住房现状： 承租非政策性、保障性住房 承租政策性、保障性住房 住父母或亲友家 其他17.现承租政策性住房的产权单位名称18.工作现状： 机关事业单位(在编） 机关事业单位（编外人员） 国有（包括集体）、外资、民营企业个体经营 失业 退休 其他19.工作单位名称（全称）20.失业证号321XXXXXX21.社会保险

3、电脑号321XXXXXX22.是否重点优抚对象： 是 否23.残疾等级：_ 一级残疾二级残疾三级残疾第三部分：共同申请人基本资料（必填）（一）共同申请人（1）24-1.姓名李四25-1.性别： 男 女26-1.出生年月19XX年XX月XX日27-1.身份证号码44030119XXXXXXXXXX28-1.户籍迁入深圳市时间19XX年XX月XX日29-1.与申请人关系： 夫妻 父子 父女 母子 母女 其他30-1.户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区31-1.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市南山区XX街道办32-1.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市

4、南山区XX社区工作站33-1.户籍所在地详细地址深圳市南山区高新南四道X号34-1.现居住地详细地址深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号35-1.住房现状： 承租非政策性、保障性住房 承租政策性、保障性住房 住父母或亲友家 其他36-1.现承租政策性住房的产权单位名称37-1.工作（学习）现状： 机关事业单位(在编） 机关事业单位（编外人员） 国有（包括集体）、外资、民营企业个体经营 失业 在校学习 现役军人退休 其他38-1.工作单位（学校）名称（全称）深圳市XXX有限公司39-1.失业证号40-1.社会保险电脑号321XXXXXX41-1.是否重点优抚对象： 是 否42-1.残疾等级：_ 一

5、级残疾二级残疾 三级残疾申请人签名：张三（二）共同申请人（2）24-2.姓名张小三25-2.性别： 男 女26-2.出生年月20XX年XX月XX日27-2.身份证号码44030120XXXXXXXXXX28-2.户籍迁入深圳市时间20XX年XX月XX日29-2.与申请人关系： 夫妻 父子 父女 母子 母女 其他30-2.户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区31-2.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市南山区XX街道办32-2.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市南山区XX社区工作站33-2.户籍所在地详细地址深圳市南山区高新南四道X号34-2.现居住地详

6、细地址深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号35-2.住房现状： 承租非政策性、保障性住房 承租政策性、保障性住房 住父母或亲友家 其他36-2.现承租政策性住房的产权单位名称37-2.工作（学习）现状： 机关事业单位(在编） 机关事业单位（编外人员） 国有（包括集体）、外资、民营企业个体经营 失业 在校学习 现役军人退休 其他38-2.工作单位（学校）名称（全称）深圳市XX小学39-2.失业证号40-2.社会保险电脑号41-2.是否重点优抚对象： 是 否42-2.残疾等级：_ 一级残疾二级残疾 三级残疾（三）共同申请人（3）24-3.姓名张大爷25-3.性别： 男 女26-3.出生年月19XX年

7、XX月XX日27-3.身份证号码44030119XXXXXXXXXX28-3.户籍迁入深圳市时间19XX年XX月XX日29-3.与申请人关系： 夫妻 父子 父女 母子 母女 其他30-3.户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区31-3.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市罗湖区XX街道办32-3.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市罗湖区XX社区工作站33-3.户籍所在地详细地址深圳市罗湖区XX路XX号34-3.现居住地详细地址深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号35-3.住房现状： 承租非政策性住房 承租政策性住房 住父母或亲友家 其他36-3.现承租政策

8、性住房的产权单位名称37-3.工作（学习）现状： 机关事业单位(在编） 机关事业单位（编外人员） 国有（包括集体）、外资、民营企业个体经营 失业 在校学习 现役军人退休 其他38-3.工作单位（学校）名称（全称）39-3.失业证号40-3.社会保险电脑号321XXXXXX41-3.是否重点优抚对象： 是 否42-3.残疾等级：_ 一级残疾二级残疾 三级残疾申请人签名：张三（四）共同申请人（4）（可在第12页继续填写第4位以后的共同申请人资料）24-4.姓名张大妈25-4.性别： 男 女26-4.出生年月19XX年XX月XX日27-4.身份证号码44030119XXXXXXXXXX28-4.户籍

9、迁入深圳市时间19XX年XX月XX日29-4.与申请人关系： 夫妻 父子 父女 母子 母女 其他30-4.户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区31-4.户籍所在地街道办事处（全称）深圳市罗湖区XX街道办32-4.户籍所在地社区工作站（全称）深圳市罗湖区XX社区工作站33-4.户籍所在地详细地址深圳市罗湖区XX路XX号34-4.现居住地详细地址深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号35-4.住房现状： 承租非政策性、保障性住房 承租政策性、保障性住房 住父母或亲友家 其他36-4.现承租政策性住房的产权单位名称37-4.工作（学习）现状： 机关事业单位(在

10、编） 机关事业单位（编外人员） 国有（包括集体）、外资、民营企业个体经营 失业 在校学习 现役军人退休 其他38-4.工作单位（学校）名称（全称）39-4.失业证号40-4.社会保险电脑号321XXXXXX41-4.是否重点优抚对象： 是 否42-4.残疾等级：_ 一级残疾二级残疾 三级残疾第四部分：家庭（单身居民）年可支配收入申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填） 单位：元（一）2008年人均可支配收入情况姓名2008年可支配收入43.工薪收入44.经营净收入45.其他经常性收入46.个人可支配收入合计2张三43-13000044-1045-1046-13000024-1李四

11、43-22500044-2045-2046-22500024-2张小三43-3044-3045-3046-3024-3张大爷43-4044-4045-4046-4024-4张大妈43-5044-5045-5046-5024-543-644-645-646-624-643-744-745-746-747.2008年可支配收入合计5500048.2008年人均可支配收入11000（二）2009年人均可支配收入情况姓名2009年可支配收入49.工薪收入50.经营净收入51.其他经常性收入52.个人可支配收入合计2张三49-1050-1051-1052-1024-1李四49-22500050-2051

12、-2052-22500024-2张小三49-3050-3051-3052-3024-3张大爷49-4050-4051-4052-4024-4张大妈49-5050-5051-5052-5024-549-650-651-652-624-649-750-751-752-753.2009年可支配收入合计2500054.2009年人均可支配收入5000申请人签名：张三第五部分：家庭（单身居民）总资产申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）姓名汽车57.存款（元）58.现金（元）商铺（元）55.购买价格（元）56.现值（元）59.面积（2）60.购买价格（元）61.现值（元）2张三55-10

13、56-1057-12000058-1100059-1060-1061-1024-1李四55-2056-2057-21000058-2100059-2060-2061-2024-2张小三55-3056-3057-3058-3059-3060-3061-3024-3张大爷55-4056-4057-42000058-450059-4060-4061-4024-4张大妈55-5056-5057-5058-550059-5060-5061-5024-555-656-657-658-659-660-661-624-655-756-757-758-759-760-761-762.商铺坐落：姓名投资类资产67

14、.其他资产（元）68.个人资产合计（元）63.股票（元）64.基金（元）65.保险（元）66.债券（元）2张三63-1064-1065-1066-1067-1068-12100024-1李四63-2064-2065-2066-2067-2068-21100024-2张小三63-3064-3065-3066-3067-3068-3024-3张大爷63-4064-4065-4066-4067-4068-42050024-4张大妈63-5064-5065-5066-5067-5068-550024-563-664-665-666-667-668-624-663-764-765-766-767-768

15、-769.总资产合计（元）53000第六部分：申请人及共同申请人照片张贴处（按填表顺序张贴，可续）第七部分：申请家庭声明、承诺及授权委托书（必填）71.申请家庭声明、承诺及授权委托书一、申请人及共同申请人均按深圳市住房和建设局于2009年12月31日发布的关于受理保障性住房申请的通告要求进行申报，并承诺填报信息及所提交的申请资料全部属实。二、申请人及共同申请人承诺将积极配合住房保障资格审核部门的核查，并同意授权住房保障资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障、市场监督、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及共同申请人的相关情况。三、申请人及共同申请人同意

16、将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房和建房用地等情况进行公示。申请人签名、手印： 张三 ；共同申请人（1）签名、手印： 李四 ；共同申请人（2）签名、手印： 张小三 ；共同申请人（3）签名、手印： 张大爷 ； 共同申请人（4）签名、手印： 张大妈 ；共同申请人（5）签名、手印： ； 共同申请人（6）签名、手印： ；共同申请人（7）签名、手印： 。 2010年XX月XX日申请人签名：张三第八部分：初审（街道办事处填写）72.收件人意见：同意收件。签名：李收件 2010年XX月XX日73.第一次数据录入员签名：录入甲2010年XX月XX日74.第二次数据录入员签名：录入乙2010年XX月XX日7

17、5.初审意见：（1）户籍条件及家庭成员关系：合格 不合格（2）住房条件：合格 不合格（3）收入条件：合格 不合格（4）资产条件：合格 不合格（5）计划生育条件：合格 不合格初审结果：合格 不合格（不合格原因： ）签名：（街道办负责人在此签名）盖章 2010年XX月XX日第九部分：复审（区建设局、新区城建局填写）76.复审意见：签名：盖章年月日第十部分：终审（市住房和建设局填写）77.终审意见： 签名：盖章年月日申请人签名：张三填表说明一、申请家庭填表前请认真阅读填表说明，按说明要求填写。二、申请表一律使用黑色钢笔或炭素笔工整填写，涂改无效。三、申请条件说明申请本次经济适用住房和公共租赁住房，应

18、当同时具备下列条件：1申请人、共同申请人均在年月日之前（含此日，下同）具有本市户籍，但未成年子女取得本市户籍时间不受此时间限制。具有本市户籍的申请人已婚且其配偶是现役军人的，配偶视为本市户籍人员；因就学、服兵役等原因户籍迁移出本市的在读学生或者现役军人，视为本市户籍人员，但只能作为共同申请人。2申请人与共同申请人之间有法定的赡养、抚养或者扶养关系，包括申请人及配偶、子女、父母等。申请人已婚的，其配偶及未成年子女必须作为共同申请人。投靠子女取得本市户籍的居民，只能作为共同申请人。3申请人已婚的，其婚姻状况形成时间在年月日之前。申请人为单身居民的，须在年月日之前年满周岁。4申请人、共同申请人在本市

19、内、外均不拥有任何自有形式的住房和建房用地。自有形式的住房包括安居房（含准成本房、全成本房、社会微利房、全成本微利房）、房改房、经济适用住房等政策性住房，集资房，拆迁安置房，军产房，商品房，自建私房等。5申请购买经济适用住房的家庭，申请人及共同申请人在本市内、外均未曾购买过政策性住房，未领取过未购房补差款；从年月日起至签订购房合同之日，未曾转让过自有形式的住房。申请租住公共租赁住房的，申请人、共同申请人均未租住政策性住房、保障性住房。6申请人、共同申请人在本市未享受市民政部门核定的最低生活保障待遇，且未享受廉租住房保障。7申请家庭人均年可支配收入年、年连续两年低于元；申请租住公共租赁住房的单身

20、居民，年可支配收入年、年连续两年低于元。家庭人均年可支配收入按申请人及共同申请人年可支配收入的总和，除以申请人及共同申请人总人数计算。8截至2009年12月30日，申请家庭总资产不超过万元，申请租住公共租赁住房的单身居民个人总资产不超过万元。申请家庭总资产按申请人及共同申请人总资产的总和计算。9申请人、共同申请人没有违反国家计划生育政策。四、申请资料及说明符合条件的申请家庭应当向申请人户籍所在地的街道办事处提出申请，并如实提交申请材料。需提交的申请材料及其说明如下：（一）深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表（二）申请人及共同申请人的身份证、户口簿、婚姻状况证明1、现役军人须提交军人身份证号码

21、表、军官证或士兵证。若户口簿等证件不能反映申请人及共同申请人之间的赡养、抚养、扶养关系的，须取得公证机关出具的相关证明。2、婚姻状况证明：未婚证明、结婚证、离婚证（包括离婚协议）或者法院判决书（调解书）等。（三）失业证申请人或者共同申请人失业的，需提供失业证。失业证以人力资源和社会保障部门核发的为准。（四）社会保险证明申请人及共同申请人已参加社会保险的，需提供社会保险证明。社会保险证明以人力资源和社会保障部门出具的年至年社会保险缴纳清单为准。（五）户籍迁出证明和服役证明或者在学证明共同申请人因就学、服兵役等原因户籍迁出深圳市的，户籍迁出时间及原因的证明由原户籍所在地派出所予以出具，服役证明或者

22、在学证明由所在服役单位、学校予以出具。（六）申请人或者配偶的计划生育证明计划生育证明以户籍所在地的街道办事处计划生育工作机构出具的为准。（七）年至年的收入证明年至年期间，在职的申请人及共同申请人，其工薪收入由所在单位出具证明（加盖人事劳资章或者单位公章，并由单位有关负责人签字）；若期间工作单位发生变化的，应当一并提交原单位和现单位出具的收入证明。年至年期间，持有失业证的申请人或者共同申请人，收入情况在个人诚信申报后由户籍所在地街道办事处评估并盖章。申请人及共同申请人的具体收入按有关规定进行认定。（八）重点优抚对象证明重点优抚对象证明由民政部门出具，计分排队时予以增加24分。（九）中重度残疾人（一、二、三级）证明中重度残疾人（一、二、三级）证明由市残疾人联合会出具，年前（含年）办理的残疾人证须以市残疾人联合会重新换发的新证为准。一、二、三级残疾人计分排队时分别增加24、18、12分。（十）政策性、保障性住房租赁合同申请购买经济适用住房的家庭，如正在租住政策性、保障性住房，须提供政策性、保障性住房租赁合同。（十一）其他需提供的材料注：上述有关证件验原件交复印件，复印件均使用纸；有关证明交原件。五、表格填写注意事项（一）“申请表编号”：由街道办事处工作人员负责填写。第1方格为我市八个区编号；第2、3方格为申请人户