优质服务基层行评价标准卫生院版 2.docx
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优质服务基层行评价标准卫生院版2
自评信息（卫生院版）
第一章功能任务和资源配置
1.1功能任务
评审指标
评审要点
评审分值
1.1.1基本功能
【D】
不合格
【C】
1.提供基本医疗服务。
2.提供预防保健服务。
3.提供综合性、连续性的健康管理服务。
4.承担县（区）级卫生行政部门委托的卫生管理职能。
【B】
符合“C”，并
具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。
【A】
符合“B”，并承担对周边区域内其他乡镇卫生院的技术指导。
1.1.2主要任务
【D】
不合格
【C】
1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
2.提供适宜技术，安全使用设备和药品。
3.提供中医药服务。
4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。
5.提供计划生育技术服务。
6.提供转诊服务，接收转诊病人。
7.提供一定的急诊急救服务。
8.负责村卫生室业务和技术管理。
【B】
符合“C”，并
1.提供住院服务。
2.开展一级常规手术。
【A】
符合“B”，并
1.开展二级常规手术。
2.承担辖区内部分急危重症的诊疗。
1.2科室设置
1.2.1临床科室
【D】
不合格
【C】
1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科。
2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等。
【B】
符合“C”，并
设立儿科、口腔科、康复科、中医综合服务区。
【A】
符合“B”，并
至少设立3个以下科室或1个特色科室：
眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、重症监护室、血液透析室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室（可合并设立）、体检中心；特色科室有一定的医疗服务辐射能力。
1.2.2医技及其他科室
【D】
不合格
【C】
设置药房、检验科、放射科、B超室、心电图室（B超与心电图室可合并设立）。
【B】
符合“C”，并
1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）。
2.中西药房分设。
【A】
符合“B”，并
1.增设消毒供应室。
2.增设医学影像科。
1.2.3公共卫生科或预防保健科
【D】
不合格
【C】
包含预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室等。
【B】
符合“C”，并
1.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。
2.设置听力筛查、智力筛查室。
【A】
符合“B”，并
1.增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室等。
2.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。
1.2.4计划生育科
【D】
不合格
【C】
1.有开展计划生育技术服务场所及相关设施。
2.有计划生育科普知识宣传资料架和药具展示柜等。
【B】
符合“C”，并
计划生育咨询室、手术室分开设置，布局合理。
【A】
符合“B”，并
计划生育科达到规范化设置。
1.2.5职能科室
【D】
不合格
【C】
设院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位。
【B】
符合“C”，并
至少设立3个以下职能科室：
院办、党办、医务（质控）、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等。
【A】
符合“B”，并
独立设立病案管理科、院感科。
1.3设施设备
1.3.1建筑面积
【D】
不合格
【C】
20张床位及以下，建筑面积达到300～1100平方米。
【B】
符合“C”，并
21～99张床位，每增设1张床位，建筑面积至少增加50平方米。
【A】
符合“B”，并
100张床位及以上，每增设1张床位，建筑面积至少增加55平方米。
1.3.2床位设置
【D】
不合格
【C】
实际开放床位10-20张。
【B】
符合“C”，并
实际开放床位21-99张。
【A】
符合“B”并
实际开放床位100张及以上。
1.3.3设备配置
【D】
不合格
【C】
参照《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）要求配备相关设备，配备必要的中医药服务设备。
【B】
符合“C”，并
配备DR、彩超、全自动生化分析仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、胃镜、呼吸机以及与诊疗科目相匹配的其它设备。
【A】
符合“B”，并
配备CT、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪等设备。
1.3.4公共设施
【D】
不合格
【C】
1.卫生厕所布局合理。
2.无障碍设施符合相关标准要求。
3.门诊诊室、治疗室、多人病房等区域为服务对象提供必要的私密性保护措施。
4.在需要警示的地方有明显的警示标识。
【B】
【B】符合“C”，并
1.厕所达到无害化卫生厕所标准。
2.候诊椅数量配备适宜，舒适度较好。
【A】
符合“B”，并
配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备，使用门诊叫号系统。
1.4人员配备
1.4.1人员配备
【D】
不合格
【C】
1.达到《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）要求的配备。
2.人员编制数不低于本省（区、市）出台的编制标准。
3.卫生技术人员数不低于全院职工总数的80%。
4.注册全科医师不低于1名。
5.设立中医科的，中医类别医师不少于2名。
【B】
符合“C”，并
1.大专及以上学历卫生技术人员比例达到50%以上。
2.辖区内每万服务人口注册全科医师数不少于2人。
【A】
符合“B”，并
1.执业（助理）医师中本科及以上学历人员比例达到50%以上。
2.中级职称及以上卫生技术人员比例达到20%，并有1名中级及以上执业护士。
3.至少有1名副高级及以上职称医师。
4.至少有1名经过住院医师规范化培训合格并注册的医师。
5.至少有1名中级及以上职称的中医类别医师。
第二章基本医疗和公共卫生服务
2.1服务方式
2.1.1门急诊服务
【D】
不合格
【C】
1.门、急诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2.患者就诊方便，有导诊指示线路图，诊室标识清楚，设施设置人性化。
3.能提供一般常见病、多发病诊治和慢性病管理服务。
4.急诊服务区域标识醒目。
5.基本急救设备配置和药品配备符合国家相关规定，且运行状况良好。
【B】
符合“C”，并
1.设立咨询服务台、候诊区，开展导诊、分诊服务，提供轮椅、担架等便民设施。
2.能实现挂号、收费、医保结算等一站式服务。
3.在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施。
4.有急诊登记资料，能够对患者的来源、去向及急救全过程进行追溯。
【A】
符合“B”，并
1.有缩短患者等候时间的措施。
2独立设置急诊科。
3.职能部门对门急诊管理工作有分析评价，持续改进门急诊工作质量。
2.1.2住院服务
【D】
不合格
【C】
1.能提供常见病、多发病的住院诊疗。
2.执行留观、入院、出院、转院制度，并有相应的服务流程。
【B】
符合“C”，并
1.能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施。
2.有部门负责协调转诊。
3.有部门或专（兼）职人员负责出院病人随访。
4.至少有1名主治及以上职称的执业医师。
【A】
符合“B”，并
职能部门对住院诊疗情况有分析评价，持续改进住院诊疗质量。
2.1.3家庭医生签约服务
【D】
不合格
【C】
1.合理组建家庭医生签约服务团队。
2.明确划分家庭医生服务责任区域。
3.明确签约服务包的内容（包含中医药服务）。
4.签订签约服务协议。
5.按照协议提供服务。
6.每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。
【B】
符合“C”，并
1.签约服务覆盖率达到30%以上。
2.重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
3.签约居民续约率达到70%以上。
4.每个签约服务团队服务人口不超过2000人。
5.以需求为导向，针对不同人群提供相应的个性化服务。
【A】
符合“B”，并
签约居民续约率达到80%以上。
2.1.4转诊服务
【D】
不合格
【C】
1.至少有1家相对固定的转诊医院，签订双向转诊协议。
2.有转诊记录可查。
3.建立双向转诊制度并落实。
4.接收上级医院下转的疾病恢复期病人。
【B】
符合“C”，并
1.转诊机构之间有转诊信息反馈机制。
2.能提供上级医院预约挂号服务。
3.有转诊信息系统。
【A】
符合“B”，并
能提供上级医院预约检查、预约住院服务。
2.1.5远程医疗服务★
【D】
不合格
【C】
1.建立远程医疗协作网络。
2.配备远程医疗的设施设备，能开展远程医疗服务。
3.有专（兼）职人员负责远程医疗服务。
【B】
符合“C”，并
1.不断完善和及时改进设施设备、信息技术。
2.通信网络和诊疗装置维护完好，常态化运行并有记录。
【A】
符合“B”，并
相关职能部门定期进行评价，有记录，对存在的问题有改进措施及成效评价。
2.2服务内容和水平
2.2.1基本医疗服务
2.2.1.1病种
【D】
不合格
【C】
至少能够识别和初步诊治50种常见病、多发病。
【B】
符合“C”，并
1.至少能够识别和初步诊治60种（含C中50种）常见病、多发病。
2.近3年累计收治住院病种不低于50种。
【A】
符合“B”，并
1.至少能够识别和初步诊治100种常见病、多发病。
2.近3年累计收治住院病种不低于60种。
3.近3年累计开展手术病种不低于10种。
2.2.1.2急诊急救服务
【D】
不合格
【C】
1.开展服务区域内24小时急诊服务。
2.医务人员掌握应急知识、急救设备的使用，具备应急能力，能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。
3.医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术；能够开展清创、缝合、止血、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术。
4.急救药品配备齐全并定期更新，急救物品完好率100%。
5.每年至少组织1次急救演练。
【B】
符合“C”，并
1.对急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危新生儿等重点病种具备初步识别与处理能力。
2.急救体系相关责任部门管理人员知晓履职要求，监管措施落实到位。
3.在急危重症抢救中，有主治或以上医师负责组织抢救工作。
4.掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等技术。
5.建立危重患者“绿色转诊通道”。
【A】
符合“B”，并
1.建立多学科协作机制，相关部门责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
2.医务人员急诊诊疗情况有登记与分析评价，对存在问题与缺陷有改进措施，持续改进急诊急救服务有成效。
2.2.1.3内（儿）科医疗服务
【D】
不合格
【C】
1.能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治。
2.能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等）提供综合管理服务。
【B】
符合“C”，并
1.设立住院病房，上一年度收治病种不少于5种。
2.医护人员配备满足住院病人照护需要。
3.住院病房有中级及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。
【A】
符合“B”，并
1.住院病房有副高及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。
2.定期进行住院病人医疗质量分析，并持续改进。
3.提供儿科服务。
2.2.1.4外科医疗服务
【D】
不合格
【C】
能在外科门诊完成止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
【B】
符合“C”，并
1.能提供住院服务。
2.近3年累计开展手术病种不少于5种。
3.具备临床输血基本条件与资质。
4.手术切除标本送检病理检查（可与其他单位协作完成并出示协作单位协作合同）。
【A】
符合“B”，并
1.近3年累计开展手术病种不少于10种。
2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。
3.定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进。
2.2.1.5妇（产）科医疗服务★
【D】
不合格
【C】
1.能开展孕妇一般产前检查。
2.能对妇科常见病、多发病进行识别和初步诊治。
【B】
符合“C”，并
1.能提供住院服务。
2.提供正常分娩服务。
【A】
符合“B”，并
1.能开展剖宫产手术。
2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。
3.定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进。
2.2.1.6全科医疗服务
【D】
不合格
【C】
1.开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务。
2.能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。
3.对诊断明确的高血压病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服务。
【B】
符合“C”，并
1.对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病，能提供健康管理服务。
2.能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
3.提供儿童常见疾病诊疗服务。
【A】
符合“B”，并
1.定期对服务质量进行分析并持续改进。
2.提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床专科服务。
2.2.1.7中医医疗服务
【D】
不合格
【C】
1.有中医门诊，诊室具有中医文化氛围。
2.有具备资质的中医师。
3.能辨证施治内、外、妇、儿常见病、多发病。
【B】
符合“C”，并
1.提供合格的中药饮片，并提供代煎服务。
2.能够规范开展6类以上中医药技术方法，开展2种以上慢性病（高血压、2型糖尿病等）中医药养生保健服务。
3.对重点人群和慢病患者进行中医药健康管理。
【A】
符合“B”，并
1.能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健服务。
2.定期进行医疗质量分析和持续改进。
2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务★
【D】
不合格
【C】
1.能对眼、耳鼻咽喉常见病进行识别和初步诊治。
2.对眼、耳鼻咽喉诊疗工作有记录。
【B】
符合“C”，并
能够治疗8种及以上眼、耳鼻咽喉病种。
【A】
符合“B”，并
定期进行眼、耳鼻咽喉医疗质量分析，并持续改进。
2.2.1.9口腔医疗服务★
【D】
不合格
【C】
1.能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治。
2.提供口腔预防适宜技术服务。
【B】
符合“C”，并
能提供复杂牙拔除、正畸修复等服务。
【A】
符合“B”，并
定期进行口腔医疗质量分析，并持续改进。
2.2.1.10康复医疗服务★
【D】
不合格
【C】
1.从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训。
2.从事康复治疗的医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
3.能开展红外线治疗，低频脉冲电治疗，中频脉冲电治疗，中医药治疗，超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引等服务。
4.有针对康复病人预防二次伤害的预案。
【B】
符合“C”，并
1.能开展关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法等服务。
2.康复治疗计划（含中医药服务）由康复医师（中医师）、护士、病人及家属、授权委托人等共同落实。
【A】
符合“B”，并
1.能开展认知知觉功能障碍训练，运动疗法等。
2.对转入社区及家庭的患者提供转诊后连续的康复训练指导。
3.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.2.2检验检查服务
2.2.2.1检验项目
【D】
不合格
【C】
开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血清电解质、血糖检测、ABO红细胞定型、ABO血型鉴定等检验项目。
【B】
符合“C”，并
1.开展凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV抗体、艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh血型鉴定等。
2.提供24小时急诊检验服务。
【A】
符合“B”，并
1.开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测。
2.对临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院或第三方检测中心等单位提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内质控与室间质评，以及结果回报时限等保证条款。
2.2.2.2检查项目
【D】
不合格
【C】
1.开展胸、腹部透视、CR摄片、心电图、B超检查。
2.检查设施设备配备符合相关要求，检查项目与临床工作相适应。
【B】
符合“C”，并
1.开展DR摄片、彩超检查。
2.开展心电监测等。
【A】
符合“B”，并
1.开展消化道造影和静脉肾盂造影，DR数字图像拼接等，有条件的提供CT检查。
2.开展彩超检查，远程心电监测、动态心电监测、动态血压监测等。
2.2.3公共卫生服务
2.2.3.1居民健康档案管理
【D】
不合格
【C】
1.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称规范）要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.为辖区内常住居民开展居民健康档案管理服务。
3.居民电子健康档案遵循国家统一的相关数据标准与规范。
【B】
符合“C”，并
1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到75%以上，健康档案使用率达到70%以上。
2.电子健康档案数据与医疗信息互联互通。
【A】
符合“B”，并
1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到90%以上，使用率达到90%以上。
2.电子健康档案向居民开放。
2.2.3.2健康教育
【D】
不合格
C
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.利用多种形式开展辖区健康教育服务。
3.健康教育服务内容符合规范要求。
【B】
符合“C”，并
1.健康教育形式和频次达到规范要求。
2.利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育。
【A】
符合“B”，并
1.开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查评估。
2.辖区居民健康素养水平达到20%以上。
2.2.3.3预防接种
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.为辖区内0～6岁儿童和其他重点人群开展预防接种服务。
3.预防接种门诊服务流程与冷链管理符合规范要求。
【B】
符合“C”，并
1.预防接种证（卡）建证（卡）率达到100%。
2.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。
【A】
符合“B”，并
1.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。
2.连续三年及以上未出现预防接种引起的医疗安全事件。
2.2.3.4儿童健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的0～6岁儿童规范开展健康管理服务。
3.定期随访结果及时向儿童家长反馈。
【B】
符合“C”，并
1.新生儿访视率达到90%以上。
2.对发现健康问题的儿童进行指导，必要时及时转诊并追踪随访转诊结果。
【A】
符合“B”，并
0-6岁儿童健康管理率达到90%以上。
2.2.3.5孕产妇健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的孕产妇规范开展健康管理服务。
3.定期随访结果及时向孕产妇反馈。
【B】
符合“C”，并
1.早孕建册率、产后访视率分别达到90%以上。
2.对发现有异常的孕产妇及时转诊并追踪随访转诊结果。
【A】
符合“B”，并
1.孕产妇系统管理率达到90%以上。
2.对发现异常的孕产妇进行指导和处理。
2.2.3.6老年人健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的65岁及以上老年人规范开展健康管理服务。
3.健康体检结果及时向居民本人反馈。
【B】
符合“C”，并
1.老年人健康管理率达到67%以上。
2.对患病老年人及时治疗或转诊，对发现有异常老年人及时转诊并随访转诊结果。
【A】
符合“B”，并
老年人健康管理率达到70%以上。
2.2.3.7高血压患者健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的原发性高血压患者规范开展健康管理服务。
3.定期随访结果及时向患者反馈。
【B】
符合“C”，并
1.高血压患者管理率达到40%以上，规范管理率达到70%以上。
2.高血压患者健康管理由临床医师负责。
【A】
符合“B”，并
1.规范管理的高血压患者血压控制率达到60%以上。
2.与上级医疗机构建立转会诊制度。
2.2.3.82型糖尿病患者健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的2型糖尿病患者规范开展健康管理服务。
3.定期随访结果及时向患者反馈。
【B】
符合“C”，并
1.糖尿病患者管理率达到35%以上，规范管理率达到70%以上。
2.糖尿病患者健康管理由临床医师负责。
【A】
符合“B”，并
1.糖尿病患者血糖控制率达到60%以上。
2.与上级医疗机构建立转会诊制度。
2.2.3.9严重精神障碍患者管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住的6种严重精神障碍患者规范开展管理服务。
3.定期随访结果及时向患者或家属反馈。
【B】
符合“C”，并
1.在“应管尽管”基础上，严重精神障碍患者规范管理率达到75%以上。
2.严重精神障碍患者健康管理由临床医师负责。
3.与上级医疗卫生机构建立培训指导、转会诊制度。
【A】
符合“B”，并
1.在管患者服药率达到80%以上，其中规律服药率达到45%以上。
2.患者病情稳定率达到80%以上。
2.2.3.10肺结核患者健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.发现肺结核可疑症状者及时转诊到结核病定点医疗机构，对辖区内常住的肺结核患者规范开展健康管理服务。
3.定期随访结果及时向患者或家属反馈。
【B】
符合“C”，并
1.肺结核患者管理率达到90%以上。
2.肺结核病患者健康管理由临床医师负责。
【A】
符合“B”，并
1.肺结核患者规则服药率达到90%以上。
2.与上级医疗机构建立转会诊制度。
2.2.3.11中医药健康管理
【D】
不合格
【C】
1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
2.对辖区内常住65岁及以上老年人与0～36个月儿童规范开展健康管理服务。
3.中医药健康管理与老年人、儿童健康管理服务相结合，提供一站式便民服务。
【B】
符合“C”，并
1.65岁及以上老年人、0～36个月儿童中医药健康管理率分别达到50%以上。
2.相关服务由中医师及其团队
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