医院临床合理用药管理办法.docx
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医院临床合理用药管理办法
医院临床合理用药管理办法
为了促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据国家《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通
知》、《辽宁省加强医疗机构药品使用管理专项工作方案》、《医院处方点评管理规范
（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定制定本办法。
本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。
本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
一、组织管理
（一）组织机构
医院成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。
常设办公机构分别设于医务部和药剂科。
1、临床合理用药管理督导组：
组长：
李春霞
成员：
刘长珍
常设办公机构设于医务部。
2、临床合理用药管理专家组：
组长：
付立春
成员：
孙育红张春波
常设办公机构设于药剂科。
（-）职责
1、督导组职责：
（1）、制定医院合理用药的目标和要求；
（2）、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；
（3）、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；
（4）、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；
（5）、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；
（6）、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；
（7）、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。
2、专家组职责：
（1）、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；
（2）、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；
（3）、定期对临床科室和医师的医疗用药行为进行检查、考评，实施处方点评，对临床科室的不合理用药行为提出整改意见并报督导组；
二、合理用药检查范围与判断标准
（一）检查范围：
我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方（结合病历），合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。
（-）用药合理性评价结论分为合理、不合理。
1、用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
1.1因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
1.2药物选择适当；
1.3药物剂量、给药方法、时间及疗程适当;
1.4符合处方管理办法规定;
1.5
符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导
原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
2、用药有下列情形之一者为不合理用药：
不合理用药处方包括用药不适宜处方及超
常处方。
2.1
出现下列情况之一的处方为用药不适宜性处方：
2.1.1
适应证不适宜的，即诊断与用药不符的；
2.1.2
遴选的药品不适宜的；
2.1.3
药品剂型或给药途径不适宜的；
2.1.4
用法用量不适宜的；
2.1.5
联合用药不适宜的；
2.1.6
重复给药的；
2.1.7
有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患
者不良后果的情况）；
2.1.8
其它用药不适宜情况的。
2.2
出现下列情况之一的处方为超常处方：
2.2.1
无正当理由的大处方的；
2.2.2
无正当理由开具高价药的；
2.2.3
无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；
2.2.4
门诊医生治疗病人，超过三日而不收入院的（如患者要求门诊治
疗，要求患者本人确认并签字的具除外）；
2.2.6其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；
2.2.8不按《抗菌药物临床应用管理办法》规定超剂量、超时间使用抗生素的。
三、管理措施
（-）管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
（-）将全院药品收入占总收入的比例控制在50%以内（各科药品收入比例参考医院制定的标准）。
年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。
（三）分级管理
1、医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与总收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。
2、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
3、药剂科负责监控全院川药情况，并定期将结果汇总上报。
临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。
4、临床医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。
川药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据
其变化情况及时调整用药。
使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
5、临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。
门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
6、使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。
7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。
（四）检查考核
1、医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。
2、医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。
重点检查对象：
2.1所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；
2・2当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、
科室、医师；
2・3实行“双三制”管理，即每月用量/金额前三位药品的品规和科
室；
2・4抗菌药物临床应用情况。
3、医院每季度抽取各科室病历进行公示评比。
4、由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科
主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。
（5）奖惩
将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。
1、针对用药不适宜处方的处理：
1.1每发现一张用药不适宜处方，针对当事医生罚款20元，上不封顶；
1.2连续二个月检查，同一医生累计用药不适宜处方数超过10张，停止
其处方权一个月。
2、针对超常处方的处理：
2.1每发现一张超常处方，针对当事医生罚款200元；
2.2同一医生在一个月内，其超常处方数达二张以上，停止处方权一个月，同时每张超常处方罚款200元，上不封顶；
2.3同一医生在二个月内连续岀现超常处方，停止处方权半年。
同时每张超常处方罚款200元，上不封顶。
四、附则
（-）凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。
（―）本办法自发文之日起执行。
（三）本办法由医院药事管理委员会负责解释。
沈阳市沈北新区中心医院
二0—年四月
六、统筹推进相关领域改革
进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性，继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革，充分发挥政策叠加效应。
（一）提咼基本公共卫生服务均等化水平。
逐步提咼人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上，免费为
城乡居民提供健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等国家基本公共卫生服务项目。
加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入国民教育体系。
主要媒体要加强健康知识宣传。
倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。
到2015年，
城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上；高血
压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。
逐步增加国家重大公共卫生项目，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、适龄妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）检查等重大公共卫生服务专项，农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上。
重点做好食品安全（包括餐饮、饮用水卫生）、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。
完善重大疾病防控、计划生育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。
提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。
深入开展爱国卫生运动。
加强流动人口以及农村留守儿童和老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作，提高公共卫生服务的可及性。
严格开展绩效考核和效果评估，提高公共卫生服务效益。
建立公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制。
专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。
规划，明确省、市、县级卫生资源配置标准，新增卫生资源优先考虑社会资本。
每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。
中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心。
鼓励各地整合辖区内检查检验资源，促进大型设备资源共建共享。
加强医疗服务体系薄弱环节建设，优先支持基层以及老少
边穷等医疗资源缺乏地区发展。
每个县重点办好1至2所县级
医院（含县中医院）。
继续支持医疗机构临床重点专科建设。
加强省级妇儿专科医院和县级医院妇儿科建设。
推进边远地区地市级综合医院建设。
鼓励发展康复医疗和长期护理。
充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用。
以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设，到2015年，力
争95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。
鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗服务。
积极推广中医适宜技术。
加强中药资源保护、研究开发和合理利用。
（三）大力发展非公立医疗机构。
放宽社会资本举办医疗机构的准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所。
进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。
积极发展医疗服务业，扩大和丰富全社会医疗资源。
2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。
（四）创新卫生人才培养使用制度。
深化医学教育改革，重视人文素养培养和职业素质教育，加快建立住院医师规范化培训制度，完善继续医学教育制度。
加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等急需紧缺专门人才和高层次人才的培养。
推进
医师多点执业，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。
建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。
（五）推进药品生产流通领域改革。
改革药品价格形成机制，选取临床使用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格，并根据市场交易价格变化等因素适时调整。
完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。
加强药品价格信息采集、分析和披露。
完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力，促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。
到2015年，力争全国百强制药企业和药品批发企业销售额分别占行业总额的50%和85%以上。
鼓励零售药店发展。
完善执业药师制度，加大执业药师配备使用力度，到“十二五”期末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药。
严厉打击挂靠经营、过票经营、买卖税票、行贿受贿、生产经营假劣药品、发布虚假药品广告等违法违规行为。
落实《国家药品安全“十二五”规划》，提高药品质量水平，药品标准和药品生产质量管理规范与国际接轨。
全面提高仿制药质量，到“十二五”期末，实现仿制药中基本药物和临床常用药品质量达到国际先进水平。
实施“重大新药创制”等国家科技重大专项和国家科技计划，积极推广科技成果，提高药品创新能力和水平。
加强药品质量安全监管，全面实施新修订的药品生产质量管理规范，修订并发布实施药品经营质量管理规范，实行药品全品种电子监管，对基本药物和高风险品种实施全品种覆盖抽验，定期发布药品质量公告。
（六）加快推进医疗卫生信息化。
发挥信息辅助决策和技术支撑的作用，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。
研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系，加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。
加强信息安全标准建设。
利用“云计算”等先进技术，发展专业的信息运营机
构。
加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通，方便群众就医。
（七）健全医药卫生监管体制。
积极推动制定基本医疗卫生法，以及基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的法律法规，及时将医药卫生体制改革的成功做法、经验和政策上升为法律法规。
推动适时修订执业医师法。
完善药品监管法律制度。
加强卫生全行业监管。
完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。
建立科学的医疗机构分类评价体系。
强化医疗卫生服务行为和质量监管。
依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。
建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。
强化医务人员法制和纪律宣传教育，加强医德医风建设和行业自律。
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