水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则.docx

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水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则

永善县水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：

建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：

按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：

信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室等科室，深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。

交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉1

接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：

科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑸、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑹、做好沟通工作：

一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑺、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑻、持证上岗，严格执业准入。

⑼、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⑾、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未2

质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。

由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、疗质量控制目的：

及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。

医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

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4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案㈠培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

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医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：

即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

㈡培训内容：

⑴全员培训：

①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：

各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。

医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。

培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。

四、医疗质量目标管理

（一）门诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，6、门诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%5

10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度>95%

（二）住院病区1、甲级病历率>90%2、三日确诊率>95%3、入出院诊断准确率>95%4、治愈好转率>95%5、处方书写合格率>98%6、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%7、检查单书写合格率>98%8、分科收治病人与及时转科率100%9、会诊准时率100%10、医嘱处方经执业医师检查签字率100%11、基础护理合格率>90%12、护理文书书写合格率>95%13、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品14、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%15、继续医学教育合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%16、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万17、病员满意度>95%6

五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。

4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。

六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、收费室质量考核7

门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30分/次,执业助理医规定，在核定的科目范师各种签名一次未执行扣5分,因此而围内执业，执业助理医导致的纠纷事故责任自负师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院3、准时门诊，不随意停2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。

否则视为随意停诊，每次扣10分。

4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20分。

行医保、农合、大病统筹及各种商保规定5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格率>95%合格扣0.5分/张,门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣1分率>98%7、门诊日志登记率100%每下降1%，扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3天）、不准确、并有登记谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐9、医院感染管理高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分三基考核不合格，临时或指令性任务未10、其他内容按时保质完成扣10分8

住院医疗质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩医德医风证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/业医师法》规次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5定执业，做好分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按各项签字，按诊疗规程治疗病人扣5分/例照诊疗规范收治病人3、认真检查治合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，疗疾病，处理查实违反一次扣科室20分。

及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定4、处方、病历处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率书写合格＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，率>95%病历上交不及时扣5分5、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，传染病上报率100%。

以上一项未达到扣5分。

6、熟悉常用操查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺作常规和过席者不得分。

测试操作不合格扣5分。

三基程，定期培训，考核不合格扣5分/人。

学习各种急诊救护知识。

7、科室原始工出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、作记录、登记科室会议记录、传染病上报记录、业务学习准确详实、全记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病面。

历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。

无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分9

护理质量考核考核内容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：

以上1、3、4项如有违反1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，1人次扣5分，违反2项佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约1人次扣2分，考勤以院水电、设备维护；4、科室协调，团结协办考核为准，抽查时该出作；5、考勤出勤。

勤而不在岗者扣5分/人次病房管理：

①床头柜清洁，规范摆放；②以每周一、四查房情况为床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙基准，辅一次以上的抽上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④查，达不到要求每项扣3床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单分。

定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：

治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞以每月护理组工作情况90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表统计为基准，无记录1项格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意扣5分分，不准确扣1分。

率＞95%，一人一针一管执行率100%，统计指标不合格1项扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。

分。

急诊急救：

急诊电话畅通；急救药品器材不定时抽查，任一项达不完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；到要求扣5分记录完善院内感染：

手术室、供应室、治疗室等重不定时抽查辅一次检查,点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规有严重缺陷1处扣5分,范执行，院内感染率＜0.1%科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。

现场查看记录书写及执五种表格、学习记录、科室会议记录、随行情况。

不及时扣3分，时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形不准确扣3分，不规范扣记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入3分。

无记录扣5分/项院病人登记记录等。

严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要无记录不得分。

测试结果包含理论知识和实践技能考核。

不合格、三基考核不合格扣5分。

其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分10

功能科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，律、医德医佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、风节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、门诊病人未检查完不下班，否则发现一次扣5分检查3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分4、报告正按时出报告单，报告单项目不全或字迹规、内容完难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应整、结论科完整、描述科学，否则影响诊断扣5分学/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次科室每月不低于2次，并有记录，少15、疑难病例次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次会诊讨论及质量分析，无扣5分；疑难检查项目要质量控制下临床追踪随访，无随访记录扣5分超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确6、检查仔率>95%，X光甲片率＞30%细、诊断准确率高7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分11

药剂科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医1、医德医风、文明行医；2、着装风整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次1、严格审方，准确划（核）价2、2、窗口服务质量精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分1、库房要做好通风排气，做好干湿3、药品质量温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分严格执行“五专”要求，未做到“五5、特殊药品管理专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

对3个月内到期的药品掌握上报，6、药品效期预警不能及时追踪扣3分三基考核不及格，临时或指令性任7、其他内容务未按时保质完成扣10分12

收费室质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医1、医德医风、文明行医；2、着装德医风整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格执行财务挪借公款1次扣5分，乱开门诊住制度，无挪借公院票据扣2分/张，门诊、住院票据款、无乱开票据不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，3、随备零钞，唱随时备好零钞，让病人到外面换钱1名收钱次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分，记帐病人出院超过1个月未结帐，4、及时清理住院有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责记帐，无滞涨任人1分。

（注：

每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。

）现场查看递送清单，无相关人员签5、坚持与中西药字扣收费人员1分/次，预交现金及房对帐，及时上每日现金上交不及时扣2分/次，门交，做到日清月诊住院费用不能做到日清月结扣10结分。

每月参加科室及医院组织的各6、“三基”考核种学习、会议，“三基”理论技能考及业务学习试不合格扣5分临时或指令性任务未按时保质完成7、其他内容扣10分13